探討骨髓移植前後並發黴菌性鼻竇炎患者鼻內鏡鼻竇開放手術時機，突破手術禁忌。
回顧性分析2 0 0 9 年10 月～ 2 0 11 年10 月診治的7 例骨髓移植前後併發黴菌性鼻竇炎患者， 其中移植前1例(麴黴菌); 移植期間細胞處於零期，在層流室內1例(麴黴菌);移植後26天1例(病理毛黴菌)，診斷：右眼失明，右眶內蜂窩織炎，右蝶竇炎;移植後106天-2年4例(麴黴菌，毛黴菌)。 男4例，女3例，年齡13-31歲。均在鼻內鏡下行手術治療，術中低溫等離子刀止血， 術後均經病理證實。
結果 1例患者診斷： 急性髓性白血病M2非血緣移植術後復發二次移植(單倍體);右眼失明，右眶內蜂窩織炎，右蝶竇炎，術前PLT2×109/L，局麻下經鼻內鏡行右側蝶竇、篩竇、上額竇開放術及右眶內減壓術。術中右側中鼻甲乾性壞死，可見黃色壞死物質，右眼眶內壁切開，有少量淡黃色液體滲出，眶內脂肪顯蒼白，無明顯膨出，手術過程幾乎無出血，局部油紗填塞，術後安返病房。一週後拔出填塞物，患者訴頭痛、眼脹好轉，視力無恢復。病理診斷：毛黴菌。
術後半年移植失敗患者死亡;1例患者診斷： “急性髓系白血病”，接受單倍體移植，爲難治復發白血病，併發症多，行挽救性移植，移植過程的風險極高，移植後的複發率高。患者處於粒缺期，出現鼻竇炎，考慮真菌可能性大，隨時可能出現感染侵蝕眼睛引起失明，侵入顱內引起顱內感染危及生命，予告病重。患者在層流室內(02天)，檢查血常規WBC0.03×109/l、Hb71g/l、PLT16×109/l;並行鼻腔鏡檢查，見左側鼻腔內感染病竈，真菌塗片檢查真菌陽性，見分支分隔菌絲，考慮患者真菌性鼻竇炎診斷明確，患者目前細胞處於零期，免疫力極度低下，出現真菌性鼻竇炎，在局麻下行鼻腔鏡下鼻腔病竈切除術，術後予等離子刀止血，術後移植成功(隨訪1年);5例患者鼻竇開放後，移植成功(隨訪8個月到1年)。
結論 國內外首次開展骨髓移植期間(細胞處於零期)鼻內鏡鼻竇開放術並獲得成功。骨髓移植併發黴菌性鼻竇炎患者常有血小板、白細胞和血紅蛋白嚴重低下，不應成爲常規手術禁忌指證，而應早診斷、早手術。
第四十九篇： 喉部聲響二例
病例1 患者查體：甲狀軟骨前上方可觸及舌骨，吞嚥和轉頸時舌骨與甲狀軟骨摩擦，可觸及摩擦感並聽到聲響。纖維喉鏡檢查： 右側舌骨大角位於右梨狀窩前外側壁。頸部軸位CT：舌骨體位於喉結的前方，雙側舌骨大角位於右梨狀窩前外側壁。
病例2 患者查體：吞嚥時右甲狀軟骨上角和右舌骨大角處可觸及震動感，並可聽到響聲。纖維喉鏡檢查： 右側舌骨大角略突於右梨狀窩前外側壁。頸部軸位CT：甲狀軟骨和舌骨體偏向頸椎的右側，第五頸椎橫突前結節前端突起明顯，距離甲狀軟骨板右後緣較近，三維重建顯示右舌骨大角位於第四頸椎水平，在第五頸椎橫突前結節的前外上方。
討論：吞嚥時喉部有聲響的患者國外報道十餘例，吞嚥運動導致骨或軟骨性結構摩擦產生聲響， 原因包括甲狀軟骨板後緣過長、甲狀軟骨上角過長或向後內移位、舌骨大角過長與頸椎椎體結構摩擦，甲狀軟骨板一側上緣過長，舌骨一側騎在其上方。我們的患者喉部聲響的原因與國外報道不完全相同，病例1舌骨體完全位於喉結的前方，吞嚥時兩者摩擦產生聲響;病例2第五頸椎橫突前端向前突起明顯，提示吞嚥運動時右舌骨大角和甲狀軟骨板右後緣上部均與第五頸椎橫突前結節相互摩擦產生聲響。喉部聲響的診斷標準，主要是依靠詳細的查體，當患者吞嚥時，對喉部觸診和聽診可確定聲響的部位，通過將甲狀軟骨推向一側或推向前方可誘發或減輕吞嚥時喉部的聲響和頸前疼痛。
頸部CT檢查：正常體位掃描常無法發現病變部位，需要特定的體位，只有在可誘發喉部聲響的位置(吞嚥或轉頸時)才能發現病變部位，三維重建多角度觀察有利於明確病變部位，主要病變包括①甲狀軟骨板後緣過長;②甲狀軟骨上角過長或向後內移位;③甲狀軟骨板一側上緣過長;④舌骨大角過長;⑤舌骨體位置過低;⑥頸椎椎體過大或橫突前結節過長。對於有頸部創傷史的患者我們較容易解釋喉部聲響的原因，對於沒有頸部外傷史的患者我們很難解釋這種現象，可能是隨年齡增長，甲狀軟骨結構發生形狀改變。目前認爲切除多餘部分的甲狀軟骨或舌骨後症狀會消失。國外報道11例患者接受手術治療後症狀完全解除，我們報道的2例患者診斷明確具有手術適應症， 但均未手術，有待進一步隨診觀察病情的變化提高對此類疾病的認識。
