1、對哮喘診斷的現況
對哮喘的診斷世界各國都是“診斷不足”而非“診斷過度”,尤其對非典型的哮喘認識不足(如咳嗽變異型哮喘CVA) ,常誤診漏診而造成不合理地使用抗生素治療,增加了患兒不必要的痛苦及家長的經濟負擔。因此,臨牀醫師應該對非典型哮喘(如高分泌型/肺炎型哮喘)的診斷提起應有的重視和關注。
2、對非典型哮喘鑑別診斷
根據臨牀哮喘有典型/非典型之分,需對其與支氣管肺炎的相同點與不同點作一臨牀鑑別。病史:肺炎系病原體感染,急性起病,需經合理有效抗生素治療後方能痊癒,無再復發史。哮喘由過敏原(如塵蟎、花粉等)刺激後引起氣道慢性變應性炎症,可反覆發作,遺傳性過敏體質者易感,其家族也有過敏病史,如過敏性鼻炎/溼疹皮炎及食物/藥物過敏史等。
3、肺炎與哮喘的臨牀症狀
(1)發熱:必須強調感染性肺炎患兒從理論上講都有發熱,除非有重度營養不良、體質極差者才無發熱;哮喘屬變態反應性炎症( inflammation) ,一般無發熱。
(2)咳嗽:肺炎者,日夜均咳,帶有膿痰;哮喘患兒咳嗽特點是以晨起、睡前爲多見,運動時或吸入冷空氣等刺激後出現持續反覆陣發性劇咳,因氣道存在慢性炎症,加上每天吸入過敏原,即使哮喘不發作,平時也可有乾咳或嗓子癢,用空氣來摩擦“搔癢”,而發出“清喉音”( cleaning throat sound) ,常咳出白色泡沫痰。
( 3)氣急:肺炎患兒因其病變累及肺泡,氣體交換受阻影響氧氣吸入量,機體代償性呼吸加快(單位時間內呼吸次數增加) ,從而出現氣急及呼吸困難;哮喘發作時氣道平滑肌痙攣,管腔狹窄,出現呼氣困難、呼氣時相延長,故單位時間內呼吸次數增加不多。僅出現呼氣困難而並無氣急。
(4)中毒症狀:肺炎有嚴重感染者可出現全身中毒症狀,面色蒼白、四肢厥冷等;哮喘重症者,一般情況尚好,並無缺氧/中毒症狀。體徵:肺炎患者兩肺聽診可聽到中小水泡音,常需1周以上才逐漸消退。哮喘典型者兩肺可有明顯哮鳴音。非典型哮喘除咳嗽變異型哮喘(CVA)外,還有高分泌型/肺炎型哮喘也屬非典型者,其特點是兩肺無哮鳴音,但可聽到中小水泡音,乃因黏膜腺體細胞增生,分泌亢進而產生過多黏液,積聚於氣道腔,呼吸時氣流通過即發出水泡音。臨牀上常因聽到兩肺有水泡音就據此誤認爲“肺炎”。
4、實驗室檢查
肺炎患兒檢驗血常規,白細胞總數一般都偏高(10 ×109 /L～12 ×109 /L或以上) ,分類計數示中性粒細胞升高( > 0170) 。哮喘患兒白細胞總數屬正常範圍,中性粒細胞不升高,而嗜酸粒細胞常升高,它釋放的嗜酸粒細胞陽離子蛋白( ECP)也相應升高, IgE也可升高。
胸部X線片:肺炎患兒X線胸部攝片常顯示兩肺野瀰漫性點片狀模糊陰影,可見代償性肺氣腫。哮喘患兒的胸片,大都只顯肺紋理增粗及肺充氣過度。但要注意若患兒系高分泌型/肺炎型哮喘者(聽診時有水泡音者) ,可也呈現內側帶～中側帶有小片或點狀陰影。典型哮喘的胸片往往無點片狀陰影。
5、肺炎與哮喘的診斷
肺炎的診斷依據,一般按臨牀有發熱、咳嗽、氣急、呼吸困難,雙肺水泡音,血白細胞計數升高、中性粒細胞增多及X線胸片雙肺有點片狀陰影就可明確診斷。哮喘典型者診斷也並不困難,臨牀無發熱、有久咳、白色泡沫痰、喘息及哮鳴音就可作出診斷,驗血白細胞總數及中性粒細胞百分比均屬正常範圍,嗜酸粒細胞百分比及絕對值均可升高, ECP、IgE也升高,若是高分泌型哮喘患者其X線胸片有“肺炎樣改變”(常因此誤診爲肺炎) 。肺功能測試及過敏原皮膚試驗有助於確診。
6、肺炎與哮喘的治療
肺炎患兒需合理應用有效抗生素治療。經10～14d可痊癒。哮喘屬非感染性炎症,故用抗生素實際上是無效,即使較長期(2～4周以上)仍然無效,此時應考慮到哮喘,它系變態(過敏)反應性炎症,選用糖皮質激素是目前最有效的抗炎藥,吸入型糖皮質激素是第一線控制藥。常用有氣霧劑+儲霧罐吸入治療。急診時可用霧化吸入糖皮質激素。吸入療法可直接發揮局部抗炎作用,起效快、用量少、療效高、副作用小等,值得推廣應用。轉歸:肺炎患兒經合理抗生素治療而痊癒,不再復發。哮喘患兒屬氣道慢性炎症性疾病,根據GINA方案的治療原則,長期、堅持、規範、個體化地治療3年左右,絕大多數可獲得臨牀完全/良好控制。
7、對肺炎型哮喘的診斷依據
目前對非典型哮喘(包括咳嗽變異型哮喘、肺炎型哮喘/高分泌型哮喘)診斷標準尚未確立,但臨牀上常將肺炎型哮喘誤認爲“肺炎”,由此爲了提高對肺炎型哮喘診斷的正確率,不妨先參考我國“兒童哮喘防治常規”中制訂的咳嗽變異型哮喘診斷標準,再與國內學者曾對高分泌型/肺炎型哮喘提出的臨牀診斷依據相結合。考慮到對基層醫療機構也可適用,從臨牀角度提出下列幾條依據: (1)斷續反覆發作性咳嗽≥4周,清晨及夜間好發,運動後加重; (2)一般情況尚好,臨牀無感染徵象及中毒症狀; (3)肺部聽到中小水泡音; (4) X線胸片呈“肺炎樣”表現; (5)較長期使用抗生素無效; ( 6)對糖皮質激素/支氣管舒張劑有效; ( 7)個人/家族有過敏性病史。
