今日，CDE官方發佈了《雙特異性抗體類抗腫瘤藥物臨牀研發技術指導原則》，詳情見下。
生物製藥技術的發展，推動雙特異性抗體類藥物進入高速發展階段，尤其是在腫瘤治療領域，雙特異性抗體類藥物的研發持續增長。
爲了對雙特異性抗體類抗腫瘤藥物的臨牀研發中，需要特殊關注的問題提出建議，並指導企業開展更爲科學的臨牀研發，藥品審評中心組織撰寫了《雙特異性抗體類抗腫瘤藥物臨牀研發技術指導原則》，形成徵求意見稿，供藥物研發相關人員參考。
我們誠摯地歡迎社會各界對徵求意見稿提出寶貴意見和建議，並及時反饋給我們，以便後續完善。徵求意見時限爲自發布之日起1個月。
《雙特異性抗體類抗腫瘤藥物臨牀研發技術指導原則》
一、背景
惡性腫瘤的發生、發展具有複雜的病理組織學和分子生物學機制，因此針對單一靶點的單克隆抗體（monospecificantibody，以下稱爲“單抗”）往往不足以充分發揮足夠的治療效果。雙特異性抗體(bispecificantibody，BsAb，以下稱爲“雙抗”)是通過細胞融合或重組DNA技術製備的人工抗體，可以同時特異性結合兩種抗原或同一抗原的兩個不同表位。
BsAb能夠分別識別和結合兩種不同的抗原或抗原表位，所以它可以把免疫細胞等效應細胞或細胞因子連接到腫瘤細胞上，進而增強對靶細胞的殺傷作用；可以結合同一腫瘤細胞上的不同抗原表位以增強其結合特異性，同時減少脫靶毒性帶來的不良反應；或者結合同一免疫細胞上不同的免疫檢查點，同時阻斷/激活下游免疫信號通路，激活或抑制免疫細胞。
具有雙功能的重組抗體在結構和生產工藝方面較單抗藥物都更爲複雜；開發雙特異性抗體的目標是期望較單抗擁有更大的臨牀優勢，並可能較單抗類藥物聯合其他治療或複方製劑具有優勢。
近年來，隨着多個BsAb類藥物的成功上市，引發了醫藥界對BsAb類藥物的研發熱情；生物製藥技術的發展，進一步推動BsAb類藥物進入高速發展階段，尤其是在腫瘤治療領域，BsAb藥物研發呈現持續增長。此外抗體類型也已經不限於BsAb類，已有“三特異性抗體（tri-specificantibody）”、“四特異性抗體（tetra-specificantibody）”等同時靶向多種抗原表位的“多特異性抗體類（multi-specificantibody）”藥物進入臨牀研發階段。
BsAb作爲一類具有雙功能的“單藥”，既不同於有關的單抗，也不同於單抗的聯合用藥。單抗類抗腫瘤藥物的臨牀研發思路與技術要求已經較爲成熟，但是對於針對多種抗原表位的BsAb，由於結構與功能存在特殊性，因此在臨牀研發中，有其特殊考慮要點。
本指導原則主要適用於BsAb類抗腫瘤藥物，旨在爲BsAb類抗腫瘤藥物的臨牀研發中需要特殊關注的問題提出建議，但是並不針對某一特定類型的BsAb。靶向於兩種抗原表位以上的多抗類藥物研發，也可參考本指導原則。本指導原則僅代表藥品監管部門當前的觀點和認知。隨着醫學科學和臨牀試驗的發展，本指導原則中的相關內容將不斷完善與更新。應用本指導原則設計和實施臨牀試驗時，請同時參考藥物臨牀試驗質量管理規範（goodclinicalpractice，GCP）、國際人用藥品註冊技術協調會（InternationalCouncilforHarmonisationofTechnicalRequirementsforPharmaceuticalsforHumanUse,ICH）和其他國內已發佈的相關指導原則。
二、雙特異性抗體的特點1、雙特異性抗體的結構設計類型
根據不同結構可將BsAb結構分爲兩類：不含Fc片段的BsAb（非IgG樣BsAb）與含Fc片段的BsAb（IgG樣BsAb）[1]。
1.1非IgG樣雙特異性抗體
非IgG樣BsAb通過片段化的分子設計，將多個抗原結合單元（即抗體片段）結合在沒有Fc區域的分子上，從而避免了鏈交聯問題，但是同時導致其缺乏Fc介導的相關效應功能。非IgG樣BsAb主要通過抗原結合的特性發揮相應的效應機制，一般具有較低的免疫原性，而且具有清除速度更快、半衰期較短的特點，可能在某些不良反應方面更加具有安全優勢。
1.2IgG樣雙特異性抗體
IgG樣雙特異性抗體是將兩個不同靶點的單價抗體組合而成的IgG形態的BsAb。IgG樣BsAb具有Fc片段，因此可以發揮Fc介導的效應功能，如抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用（antibody-dependentcell-mediatedcytotoxicity，ADCC）、補體依賴的細胞毒作用（complementdependentcytotoxicity，CDC）和抗體依賴的細胞介導的細胞吞噬作用（antibody-dependentcellularphagocytosis，ADCP）。有時，IgG樣BsAb也可能根據功能需求，將Fc段靜默處理。IgG樣BsAb通過Fc片段與受體FcRn結合，血清半衰期相對更長，可能在給藥頻次方面更加具有優勢。
不同的BsAb結構上各有特點和優劣，應該根據靶點機制、預期發揮的生物學效應，合理設計BsAb。
2、雙特異性抗體的機制類型及作用特點
BsAb靶向兩種抗原或抗原表位，可以同時阻斷其介導的生物學功能，或使表達兩種抗原的細胞相互接近，從而增強兩者間的相互作用，並以不同的作用機制介導多種特定的生物學效應。
目前，普遍認爲BsAb的作用機制主要包括以下類型：
2.1橋聯細胞
BsAb可以實現細胞毒活性效應細胞的重定向功能。BsAb的一個抗原結合部位與腫瘤細胞上表達的特異性抗原結合，而另一個抗原結合部位橋聯並激活效應細胞，如巨噬細胞、中性粒細胞、自然殺傷細胞、細胞毒性T淋巴細胞等。
2.2橋聯受體
腫瘤等疾病的發生、發展往往涉及多條信號通路；複雜的生物功能也是不同信號通路共同作用的結果，因此阻斷單一信號通路可能不足以完全抑制疾病的進程，反而還容易導致其他補償通路的激活。BsAb可以同時特異性阻斷多條信號通路、蛋白或新生血管的生成，從而有望達到更好地抑制疾病的效應。
此外，BsAb還可能通過將受體A和受體B橋聯在一起，激活受體下游信號通路，將兩個本不會形成二聚體的受體橋聯在一起，從而產生全新的生物學信號和功能。
2.3橋聯因子
BsAb可以用於促進蛋白複合物和膜受體蛋白複合物的形成，提高抗體藥物偶聯物或激動性抗體的活性。例如，靶向凝血因子IXa和X的雙特異性抗體可以通過同時橋聯結合凝血因子IXa和凝血因子X，從而仿真FVⅢ的生理功能，促進凝血酶的產生。
3、雙特異性抗體的潛在優勢
在治療方面BsAb與單抗相比，可能存在（包括但不限於）以下潛在優勢：
介導免疫細胞對腫瘤的殺傷：介導免疫細胞殺傷是BsAb的一個重要作用機制。BsAb的兩條抗原結合臂，其中一條與腫瘤表面靶抗原結合，另一條與免疫效應細胞上的標記抗原結合，通過後者激活效應細胞，使其靶向殺傷腫瘤細胞。
增強對免疫細胞的激活：BsAb的兩條抗原結合臂可以同時結合兩種免疫抑制受體或兩種免疫激活受體，或分別與免疫抑制受體和免疫激活受體結合，從而獲得比單抗更強的免疫細胞激活作用。雙靶點信號阻斷防止耐藥：例如，HER家族屬於受體酪氨酸激酶（receptortyrosinekinase，RTKs）的一類，是腫瘤診療的重要靶點。腫瘤細胞可以通過轉換信號通路，或通過HER家族成員自身或不同成員之間的同源或異源二聚體激活細胞內信號進行旁通路激活。因此採用BsAb藥物同時阻斷兩個或多個RTKs或其配體，可以阻斷腫瘤細胞的旁通路激活，提高治療效果。
具備更強特異性、靶向性和降低脫靶毒性：利用BsAb兩種抗原結合臂可以結合不同抗原的特點，從而增強抗體與腫瘤細胞的結合特異性和靶向性，降低脫靶作用導致的不良反應。
介導更強的內吞作用：BsAb與細胞表面兩種抗原或抗原表位的同時結合，可通過刺激受體的胞內信號，或者造成細胞膜局部流動性降低，從而激發細胞更強的內吞作用，進一步解決由於內吞不足而導致的腫瘤細胞逃逸。
三、確定合理的研發立題
通常情況下，BsAb的開發是在對有關單靶點/單抗的研究基礎上開展的。例如，在開發單抗產品後或開發過程中，發現單抗產品的某些不足或缺陷，繼而通過開發BsAb對原有的單抗產品進行“優化”；或者是已經成功地開發了兩個單抗產品的聯合用藥，證明了相關的兩個靶點具備協同作用後，希望能夠進一步利用BsAb的結構優勢，通過一個藥物發揮多靶點的協同作用。
BsAb既不同於有關單抗，也與兩個單抗的聯合用藥有着明顯的區別。例如，A單抗與B單抗聯合用藥的成功，並不代表AB雙抗一定能發揮預期的協同作用；在已上市的A單抗基礎上開發的AB雙抗，也可能未能實現較A單抗更有臨牀優勢的預期。BsAb的靶點選擇、結構設計和工藝質量等都是影響其最終發揮功能的重要因素。
BsAb的開發，應該體現以解決單抗不能解決的問題爲主要目標，以臨牀需求爲導向的設計思路。
1、以臨牀需求指導抗體設計BsAb的結構複雜，不同的結構特點可能導致作用機制及其特點各異，而這些作用機制的特點和差別，與該BsAb的有效性、安全性和耐受性息息相關。另一方面，隨着基礎研究、製藥技術和工藝平臺的不斷更新提升，BsAb的機制作用可能獲得進一步挖掘，結構也可能不斷優化，從而不斷超越現有的認知。
BsAb的研發遵循着藥物結構決定作用機制，從而決定臨牀獲益風險特徵的規律。當BsAb兩個靶點發生抗體-受體特異性物理結合後，其空間結構、抗體-受體結合的發生順序（同時結合或依特定順序結合），或二個靶點結合強度的不同，對其生物學效應都可能產生明顯影響。
因此，BsAb的開發應該遵循以下的思路：
（1）選擇靶點：在計劃開發BsAb之初，首先根據需解決的、未被滿足的臨牀需求，在獲得充分的基礎研究信息，並明晰臨牀問題的病理機制基礎上，在科學理論基礎上，精心尋找和選擇擬“組合”的目標靶點；還需要關注兩種靶點較單靶點的作用優勢、兩種靶點作用的貢獻及其比例關係。
（2）優選結構：明確該BsAb合理“組合”方式所期望發揮的功能，例如，通過同步抑制靶點A和靶點B，實現對腫瘤細胞多條信號傳導通路的抑制，從而提高抗腫瘤療效，降低發生耐藥的機率。同時根據所選擇的靶點、所期望發揮的功能，確定BsAb的發揮功能的方式，例如，兩個靶點是否需要同步結合，還是先後結合。
（3）以上述研究內容爲依據，進一步對BsAb的結構進行設計，並且篩選出的確具備相應優勢和功能的BsAb，需要避免沒有充分依據的隨意組合。
總之，BsAb在研發之初，應該本着以臨牀價值爲導向[2]的原則，以解決臨牀亟待解決的問題爲目標，確定合理的研發立題，例如改善安全性，提高有效性，克服耐藥性等。在明確擬解決的臨牀問題之後，開展以問題爲導向的機制研究，並以此爲基礎有針對性地精心設計BsAb，從而達到研發目的。
體外和/或體內的非臨牀藥效學研究結果是支持BsAb開發的重要科學依據，應該高度重視開展相關的非臨牀研究，以表明BsAb可以實現其在設計和開發之初，所提出的理論機制和目標，進一步支持BsAb的立題合理性。例如，通過非臨牀研究證明，篩選出的BsAb對各靶點的親和力特點與其預期的靶點結合順序匹配；或者確定BsAb結合兩種靶點時，可以產生預期的協同作用，提供更好的抑瘤效果；或者提示BsAb較單抗的靶向性更高，從而可能改善脫靶所導致的安全性問題，等等。
2、以科學設計實現機制創新BsAb的結構更復雜，工藝難度大，因此BsAb的研發目的，一般是爲了通過新的作用機制，實現單抗單藥，或兩個單抗聯合用藥，或單抗的複方製劑難以實現的臨牀獲益。BsAb作用機制創新的方式包括但不限於：
（1）通過空間重排產生新的藥效。
通過BsAb同時結合兩個靶點，將其拉近，進而啓動下一步生物學效應。
（2）通過時間維度實現搭載運輸功能。
利用BsAb其中一種靶點特異性轉運另一特異性靶點的運輸方式，被稱爲“揹負式運輸”（Piggybackapproaches）方法。BsAb分子先通過一個結合臂結合一個靶點，再因此被置換到新的空間（比如通過組織屏障，或被內吞入細胞），最後通過另一個結合臂結合第二個靶點，觸發下游反應。如果第一個結合事件不發生，該BsAb接觸不到第二個靶點，也不會啓動下游反應。
四、臨牀研發中需要關注的問題
BsAb在遵循一般藥物研發原則及規律的基礎上，當前建議關注以下問題：
1、首次人體臨牀試驗的風險控制
創新藥首次人體（firstinhuman，FIH）臨牀試驗的安全性風險較高。BsAb的安全性風險，不完全等同於單靶點相關的安全性風險疊加，也不完全等同於單抗類藥物聯合用藥的安全性風險特點，因此在BsAb的FIH臨牀試驗中，應該充分結合其結構特徵、作用機制、靶點相關的安全性特徵和非臨牀研究結果，以及同靶點產品（如果有的話）的安全性信息等，綜合對擬開發的BsAb安全性風險進行分析預判，制定臨牀試驗期間風險管理計劃，並且在臨牀試驗中嚴格執行；同時科學和穩妥地擬定首次人體臨牀試驗的起始劑量、劑量爬坡的幅度與速度，合理地定義劑量限制毒性（Doselimitedtoxicity，DLT）。
2、最佳給藥策略
臨牀藥理學研究是支持確定BsAb合理給藥方案的重要依據。BsAb的臨牀藥理學研究應與單克隆抗體和其他治療性蛋白產品的研究類似，但是藥效學評估通常需考慮到對每個靶點的結合與影響[3]。
BsAb可能以具有生物活性（例如，非結合形式）和非活性形式（例如，結合形式）的混合狀態存在[3]。此外，BsAb具有多個結構域，以不同方式介導臨牀療效，因此，選擇BsAb的最佳給藥策略需要考慮與兩個靶點相關的靶標結合，以及複雜結合動力學對療效安全性的影響。例如，當BsAb的功能是橋接兩個靶細胞，需要同時結合兩個靶細胞才能發揮療效時，形成的三分子複合體可能使劑量/暴露-反應關係進一步複雜化。
在設計BsAb最佳給藥方案以實現獲益/風險最大化時，動態表徵暴露/靶點相互作用與有效性及安全性之間的關係至關重要。BsAb最佳給藥策略的選擇，應該是基於對藥理學、毒理學、藥代動力學和同靶點分子的藥理學、毒理學、臨牀安全性、有效性數據以及暴露-響應關係（如果有）的綜合評估。
通過早期劑量爬坡研究可以獲得藥物的安全劑量範圍，通常後續目標給藥方案會在其安全劑量範圍內進行研究和選擇。由於BsAb的結構特徵和作用特點具有多樣性和複雜性，往往難以通過有限的劑量爬坡研究數據，僅以安全性耐受性作爲單一的考量維度，來確定其最佳給藥策略。因此，建議必要時，在安全劑量範圍內可以選用不少於2個候選給藥方案進行擴展的劑量探索研究，爲確定後續研究的最佳推薦劑量和給藥方案提供重要依據。
鼓勵申請人在臨牀研發期間與監管機構就劑量選擇問題進行討論。鼓勵申請人開拓思維，將最佳給藥策略的探索，與藥物的臨牀研究更好地融合。例如，通過早期研究篩選出X劑量和Y劑量作爲候選給藥劑量，擬開發的適應症I是一種無標準治療、難治、罕見的腫瘤，此前已有研究數據表明有關的單抗治療未取得顯著療效，此時可以考慮在適應症I中開展X劑量對比Y劑量的小規模對照研究。如果結果表明X劑量在風險獲益比方面更有優勢，且X劑量組的療效明顯優於歷史數據時，此時可以停止Y劑量組，進一步擴展X劑量組，並且與監管機構探討以前期小規模對照研究中X劑量組數據，和後續擴展X劑量組的數據共同組成支持上市的研究數據的可行性。
3、臨牀試驗印證研發立題
BsAb的開發目的，通常是解決有關單抗無法解決的臨牀問題，例如，通過BsAb解決患者對單抗藥物的原發/繼發耐藥；再如，通過BsAb獲得比單抗更優的有效性和/或安全性。因此建議研發期間注意充分發掘BsAb較單抗產品、單抗聯合用藥的臨牀優勢。BsAb的臨牀試驗應該注意體現對其立題依據和初衷的印證。
BsAb的關鍵研究設計可參考對腫瘤藥物研發的一般原則，在採用對照研究設計時，原則上應選擇最優（即反映臨牀實踐中目標患者的最佳治療選擇）的標準治療（standardofcare，SOC）爲對照[2]。
如果擬定的研發立題爲提高現有治療的有效性：
情形一，相同適應症的當前最優SOC中已經包含BsAb中任一相同靶點單抗單藥或者聯合用藥，則在隨機對照研究中應選擇含該單抗的標準治療方案（單藥或者聯合用藥）作爲對照藥。
情形二，擬開發的適應症標準治療方案中不包含BsAb的任一靶點已經成藥的單抗，或已有數據表明其中任一同靶點單抗單藥，或者兩個靶點的單抗聯合治療均無顯著有效性，則無需開展與有關單抗單藥或單抗聯合治療的對照“析因”研究以提供BsAb設計的合理性；在採用對照研究設計的關鍵臨牀試驗中可以採用當前的最優標準治療爲對照。
情形三，如果擬開發的適應症，是對BsAb中某一相同靶點的單抗治療耐藥/難治人羣，則可以選擇在該單抗治療失敗人羣中開展與後一線的標準治療（或在無標準治療的情況下，選擇最佳支持治療/安慰劑）對照的研究。
由於BsAb的結構複雜性，使其具有更加獨特的作用機制，工藝也更爲複雜，也可能導致更多潛在的單藥或者聯合用藥的安全性問題。因此，在開發BsAb時，除非通過BsAb的結構產生新的機制（例如，通過BsAb實現“揹負式運輸”）；否則，如果其中任一靶點具備單抗成藥性時，可能需要謹慎考慮開發BsAb的必要性及合理性。
總之，BsAb的臨牀研究過程中，既要根據抗腫瘤藥物臨牀研發的一般要求，合理選擇對照藥，同時還要印證其研發立題，即BsAb實現了有關單抗或單抗聯合用藥未能實現的功能，且該功能可以爲患者帶來有價值的臨牀獲益。
4、免疫原性
BsAb藥物作爲一種外源性蛋白，進入機體後可能引起機體免疫反應，產生抗藥抗體（anti-drugantibody,ADA）。與其他治療性蛋白類似，抗體藥物的免疫原性與藥物（如結構中存在T細胞和/或B細胞表位、與內源性蛋白的同源性等）、患者機體（如基因組、疾病狀態、免疫狀態等）和治療方式（如給藥途徑、劑量強度或密度以及合併用藥）等因素相關[4,5]。此外，BsAb藥物的免疫原性也可能與其在體內形成的免疫複合物或者發生表位擴張（即對BsAb最初的免疫原性，可能會降低機體對原來可被耐受的免疫原性抗原的耐受程度）有關。
免疫原性對於BsAb的安全性與有效性的影響作用不容忽視。BsAb具有多個結構域，可以不同的方式介導臨牀療效。對某一個結構域的免疫反應可能會影響另外一個結構域的功能，進而可能影響藥物的安全性與/或有效性。建議：在開展臨牀研究前就進行產品的免疫原性風險評估，並且準備相應的管理計劃；在研發過程中，整合臨牀PK、PD和安全性數據，全面評估免疫原性的影響。
當檢測機體對BsAb的免疫原性時，可能需要採用或者開發多種檢測方法來測定對BsAb不同結構域的免疫反應。根據免疫原性風險評估的結果，爲了揭示某一個特異性結構域的免疫原性的臨牀影響，還可以考慮額外開展域特異性試驗。可以基於免疫原性風險、藥物的研發階段以及藥物的作用機理，評估開展免疫原性域特異性試驗的必要性。
對於BsAb或其他多功能結構域蛋白藥物免疫原性檢測和評估，可參考《藥物免疫原性研究技術指導原則》[6]；並基於免疫原性風險制定免疫原性研究策略。
5、生物標誌物的開發
生物標誌物的開發和應用策略應該根據雙靶點或者多靶點蛋白藥物的作用機制、靶點之間的生物學關係和臨牀意義（預測和預後價值等）進行具體設計。對於BsAb，如果只有一個靶點具有患者選擇或分層意義，那麼可以參考單靶點藥物研發過程中生物標誌物的開發和應用策略。如果兩個或多個靶點都具有患者選擇或者分層意義，那麼應該根據靶點之間是協同或互補的生物學關係，考慮是否需要設計組合入組條件和組合生物標誌物開發策略，並且依據臨牀前及早期臨牀數據判斷組合策略的必要性。
由於BsAb具有獨特的作用機制，且考慮到靶點之間的生物學相互作用，生物標誌物的選擇和使用，以及具有預測/分層意義的陽性判斷值的確定，可能都會與單靶點藥物有所不同，因此需要依據新的臨牀前及早期臨牀研究數據重新進行確定。
五、總結
BsAb不同於有關單抗的單一靶向性，可以通過結合不同表位，起到激發導向性的免疫反應等特殊的生物學功能，解決單抗不能解決的治療問題，爲患者帶來單抗治療所不具備的臨牀獲益。因此，在其臨牀研發過程中，除了遵循抗腫瘤藥物一般研發規律以外，還應該注重以臨牀價值爲導向，以結構和機制特徵爲基礎，合理地確定研發立題，並且在研發過程中，深入探索、分析和明確BsAb的臨牀優勢。
