摘要：該患者是5天前受諒後出現陣發性串咳，咳白色粘痰，痰不易咳出來我院就診，既往有慢性阻塞性肺疾病病史10年，結合患者病史、體徵及相關檢查診斷爲慢性肺源性心臟病失代償期。給予藥物治療後，患者不適症狀緩解，現長期隨訪中。
【基本信息】女、78歲
【疾病類型】慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染，慢性肺源性心臟病失代償期，心房顫動
【就診醫院】馬鞍山市中心醫院
【就診時間】2022年01月
【治療方案】頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注抗感染+二羥丙茶鹼靜脈滴注鹼舒張支氣管+西地蘭緩慢靜推控制心室率+鹽酸氨溴索靜脈滴注祛痰+利伐沙班抗凝
【治療週期】住院治療8天
【治療效果】老太太咳嗽、氣促等不適症狀明顯緩解出院
一、初次面診
今年過年前值班的時候收來一位78歲的老太太，是我們科室的老病人了，雖然沒有在我的牀上住過，但還是比較熟悉的。於是，我進入病房時，她女兒正將她從輪椅扶到病牀上，而老太太便和我熱情的打招呼，但是老太太經這一活動、說話，呼吸明顯急促起來，口脣也有發紺，我趕緊給她吸上氧。老太太女兒告訴我老太太沒什麼高血壓、冠心病，但是反覆咳嗽、咳痰有十多年了，常於受諒後及冬春季節上述症狀再發，全年累計咳嗽時間達2-3月不等，咳少量白色泡沫痰及白粘痰，伴喘息，以晨起及夜間入睡前咳嗽爲主，活動耐量逐年下降，活動後即感胸悶、氣促，無胸痛，間斷有雙下肢水腫及尿量減少，夜間喜高枕臥位休息，偶有夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸，多次我院門診及外院住院均診斷爲“慢阻肺病、肺心病”。
5天前老太太受諒後再發咳喘，陣發性串咳，咳白色粘痰，痰不易咳出，無畏寒、發熱，無咯血及痰中帶血，無夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸，無潮熱、盜汗、胸痛，院外給子口服藥物治療(具體用藥不詳)，症狀無明顯好轉。現爲進步治療， 遂就診於我院，門診完善心電圖、胸部CT等檢查後，便立即以“AECOPD"收入我科治療。老太太病來精神、飲食、睡眠差，大小便如常，近期體重無明顯增減。
二、治療經過
入院查體: T 36.8℃、P 96次/分、HR 140次/分、R 23次/分、BP 100/56mmHg、SP02 90%、急性病容，喘息貌，口脣無發甜，頸靜脈稍充盈，桶狀胸，胸骨無壓痛，雙肺呼吸運動對稱無減弱，肋間隙增寬，雙側語顫減弱，未觸及胸膜摩擦感或皮下捻發感，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及溼性噦音，未聞及哮鳴音心界左下擴大，劍下心音增強，P2>A2，心率140次/分，心律絕對不齊，心音強弱不等，可捫及脈搏短拙，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音及心包摩擦音。腹平，未見胃腸型及蠕動波，全腹軟，劍突下無壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音約4-5次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫。
圖示 ：胸部CT ：1、右肺中葉支氣管狹窄，右肺中葉阻塞性不張，雙肺多發小結節。 2、雙肺散在感染竈：雙肺散在纖維化、鈣化竈。3、心臟增大，以雙房增大爲著。4、雙側少量胸腔積液，較前片增多。
門診相關檢查結果很快回示：門診心電圖: 1、心房顫動，平均心室率140次/分，2、室性早搏，3、左室高電壓，4、ST-T改變，請結合臨牀。門診胸部CT ：1、右肺中葉支氣管狹窄，請結合臨牀、建議結合纖支鏡檢查明確性質;右肺中葉阻塞性不張，較2021-01 -21本院CT變化不大；雙肺多發小結節，較前片未見明顯變化。2、雙肺散在感染竈：雙肺散在纖維化、鈣化竈。3、心臟增大，以雙房增大爲著。4、雙側少量胸腔積液，較前片增多。
看到門診的檢查結果以及詢問病史和觀察到的症狀，有點擔心老太太是否出現慢性肺源性心臟病 失代償期的症狀，如呼吸困難加重，夜間加重，常有頭痛、失眠、食慾下降，白天嗜睡，由於缺氧、二氧化碳無法通過呼吸有效排出體外，甚至會出現表情淡漠、神志恍惚、譫妄等神經系統症狀。呼吸衰竭表現可持續存在，也可在原發疾病加重後出現。肺循環壓力增高，會因爲右心長期負擔過重而出現右心衰竭，右心衰竭症狀除了胸悶、心悸等症狀外，主要表現爲全身器官、組織淤血的症狀，如食慾缺乏、腹脹、噁心等。但好在老太太目前處於失代償期早期，只是出現胸悶、心悸、咳嗽等不適症狀，其它不適症狀還沒有發現，但也不能夠掉以輕心，於是立即完善入院的相關檢查，評估病情的具體程度，併爲下一步的治療計劃提供依據。
入院後完成相關輔查:電解質：血常規五分類:血紅蛋白111 g/L、白細胞9.9X109/L、中性細胞比率83.5%、B型鈉尿肽: 906.1 pg/ml，電解質：鉀2.90 mmol/L，肝功能、腎功能、心肌酶、凝血功能、腺病毒抗體、呼吸道合胞病毒抗體、肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體均陰性，感染三項、血糖、血脂、結核抗體未見明顯異常。根據老太太相關檢查結果、病史及症狀，目前診斷爲：1、慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染 2、慢性肺源性心臟病 失代償期 3、心房顫動。
明確診斷後，治療上主要以以下幾點爲主：1、告病重，持續心電監護及低流量吸氧；保持呼吸道暢通，繼續追蹤相關鋪查，並根據結果調整治療用藥；積極向老太太及家屬溝通病情，做好醫串溝通。2、抗感染：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(抗感染治療3-5天評估療效，據痰培養結果調整)，3、舒張支氣管：二羥丙茶鹼，4、祛痰:鹽酸氨溴索，5、減輕心臟負荷：呋塞米緩慢靜推，6、控制心室率：西地蘭緩慢靜推，7、老太太入院電解質提示低鉀，予以口服氯化鉀治療，8、老太太心臟彩超支持肺心病診斷，心房纖顫目前心室率快，可予西地蘭靜脈滴注控制心室率，穩定後加用地高辛控制，主要控制感染，改善呼吸功能，誠輕肺動脈高壓，根據評分建議抗凝治療，首選利伐沙班，若經濟不允許可選擇華法林，但需監測INR數值在2-3之間，9、健康宣教:戒菸戒酒。建議接種肺炎球菌疫苗及流感疫苗。注意休息和保暖，避免受諒，避免劇烈運動，適度加強鍛鍊。避免食用冷、硬、生、酸、辣、甜的食物，避免暴飲暴食。
三、治療效果
老太太在入院治療後第3天，查房時精神、飲食較前稍好轉，和我溝通的時候，已經不會出現明顯氣促的症狀。入院治療7天的時候訴咳嗽、氣促較前緩解，無發熱、寒戰，無陣發性呼吸困難及端坐呼吸，無頭痛、頭昏，無噁心。查體：雙肺叩呈清音，雙肺未聞及溼性噦音及哮鳴音，心率83次/分，心律絕對不齊，心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及。雙下肢不腫。便給我訴苦，說在醫院一天不自由，想出院回家慢慢恢復，綜合評估老太太病情後，建議再繼續住院治療幾天，當時老太太考慮哈便答應下來了，但是第2天查房的時候，老太太及家屬便強烈要求辦理出院，說在醫院已經實在待不下去了，請示上級醫師後便給予簽字出院，並囑咐老太太出院後定期來院複查，且出院任何不適症狀後，應立即前往醫院就診。
四、注意事項
1、由於慢性肺心病合併心房顫動需要長期或終生治療，因此需謹遵醫囑，在醫生指導下服用治療藥物，切勿自行停藥，以免引起病情惡化，同時還需要定期到醫院複診。
2、慢性肺心病的原發病多爲呼吸系統慢性病，終末期往往需要長期家庭氧療或家庭無創呼吸機治療，其參數設置和使用方法均有很高的專業要求，需在醫生指導下進行該項治療。
3、注意保暖，流感季節避免去公共場所，有條件的家庭可注射流感疫苗和/或肺炎鏈球菌疫苗預防。
4、適當有氧運動，以自身能耐受的運動量爲準，避免劇烈運動；呼吸功能訓練非常關鍵，練習呼吸操，如縮脣呼吸、吹氣球等均可以幫助患者鍛鍊呼吸肌肉力量，改善呼吸功能。
五、個人感悟
慢性肺源性心臟病簡稱慢性肺心病，該疾病主要是由慢性支氣管-肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循環阻力增加、肺動脈高壓，進而引起右心室結構和功能改變。老年人肺心病以活動後呼吸困難爲特徵，分爲代償期和失代償期兩個階段。
1、代償期：心肺功能受損，但尚可代償，症狀相對較輕。主要表現爲咳嗽，咳痰，氣促，活動後出現喘息、呼吸困難、心慌、心悸（心跳加快，常伴有心慌）等，勞動耐力較前或較同齡人下降。
2、失代償期：主要爲呼吸衰竭和右心衰症狀。表現爲呼吸困難、喘息，夜間爲甚，氣促、心悸，活動後明顯加重，常伴有頭痛、失眠、食慾下降、腹脹、噁心，雙下肢水腫等。
本文中的老太太已經開始出現了氣促、心悸等失代償期的症狀，應引起重視，同時合併有心房顫動，病情相對危重，需要到專業醫院就診，在醫生指導下治療。避免自行治療，以免延誤病情。
