過去的一年，“省錢”成了中國人用藥的關鍵詞。來自國家集採、地方集採、國家談判、醫保藥品目錄調整等方方面面的信息都提示，老百姓許多常用的藥品降價了，一些原本是“天價”的藥也變得“親民”了。
但在診室、學術會議乃至媒體新聞上，人們在普遍點贊之餘，偶爾也會出現一些“不吐不快”，或者“欲言又止”，透露着個體感受的差異。這到底又是怎麼回事？
回答這個問題，需要看民生賬本，看企業賬本，看整個國家健康的大賬本。這些賬本構成了藥價降低後的真實世界，也提示改革一直在路上。
王阿姨的認識邏輯
近日，在北京市東城區的一家社區衛生服務站，發生了這樣一段對話。
“現在吃的藥跟以前吃的藥相比，在效果上會不會不一樣？”家住社區衛生服務站附近的王阿姨問醫生。
“您放心吧，開的藥都是經過國家仿製藥一致性評價的，效果上不會有差別。”醫生回答。
“但我總覺得有點不得勁，您看以前一次一片的藥變成了一次兩片，有點不方便。”王阿姨說，藥品確實比以前便宜多了，“但便宜能……”
王阿姨截住了後面的話。後來，王阿姨跟記者表示，對於集採藥“自己覺得有效果，又總感覺不放心，也不知道怎麼評價才準確”。
退休後，王阿姨操心的事少了，關注的重心放在了自己的“三高”和骨質疏鬆上。新冠肺炎疫情之前，每天數着步遛彎。疫情來了之後，外出散步少了，就關着門數藥片：“每天1粒貝特樂治高血壓，1粒匹伐他汀控制高血脂，6粒二甲雙胍降血糖，還要補充維生素D。”
藥品，在中國進入“銀髮時代”後，愈發與人們的生活呈現了緊密的聯繫。第七次全國人口普查數據顯示，我國60歲及以上人口有2.6億人，其中65歲及以上人口有1.9億人。更多的調查也指出，這些老年人口普遍面臨糖尿病、高血壓、高脂血症、冠心病、腦卒中、痛風等疾病的困擾。
按時吃藥成了王阿姨每天的必修課。但每次醫生跟她說這是國家集採的藥品時，王阿姨卻總抱怨記憶力不行了，只能記住“國家”兩個字，“集採”兩個字怎麼寫並不很清楚。
於是，走在每月一次開藥的路上，王阿姨漸漸形成了這樣一個認識的邏輯：藥品是國家提供的，價格比以前便宜了很多，社區衛生服務站推薦使用這些便宜的藥，吃完之後感覺效果差不多。
儘管對價格爲何能下降心存疑惑，但王阿姨用在藥品上的錢確確實實減少了。由於沒有留存以前的藥費單據，她憑印象“統計”：“感覺省出來的錢可以做幾次B超。”
用得起藥帶來了新現象
看病吃藥的錢是怎麼省出來的，又有多少？國家醫保局新近公開的“大賬本”給出了部分答案：2021年，42個胰島素專項集採品種平均降價48%，人工髖關節、膝關節集採產品平均降價82%，預計惠及近1100萬名患者，每年減負近300億元；前5批國家集採藥品和冠脈支架全年節省用藥費用近1700億元；2021版藥品目錄品種增至2860種，67種談判藥品平均降價62%，談判藥品全年累計惠及患者1.4億人次、減負1500億元。
每一項數字對應着具體的工作，從國家層面開展的藥品和醫用耗材集採、醫保藥品談判、醫保藥品目錄調整，到地方風起雲涌的集採工作，我國正立體式、全方位地擠壓藥品和醫用耗材價格中的虛高水分。
以治療慢性粒細胞白血病的救命藥——伊馬替尼爲例，該藥品2001年在國內上市，價格爲23500元/盒，不納入醫保報銷，患者一年自費30萬元。2013年，即便該藥過了專利保護期，售價仍居高不下，爲12000元/盒，患者每年需要自費14萬元。後來國內企業生產的伊馬替尼陸續上市，在2018年之後，經過兩輪國家集採，該藥的價格最低降到834元/盒，患者經過醫保報銷後每年僅需自費1500元。
“不止慢粒白血病患者，越來越多的百姓正在從集採中獲益。”首都醫科大學國家醫療保障研究院醫藥價格和招標採購研究室主任蔣昌鬆統計，從2018年開始，國家組織藥品集中帶量採購已經成功開展5批，涉及218種藥品，覆蓋高血壓、糖尿病、高脂血症、慢性乙型肝炎等慢性病和常見病的主流用藥。同時，在國家醫保局的指導和推動下，全國所有省份均以獨立採購或跨省聯盟採購的方式開展了藥品集採。
“國家醫保局已經開展了4次國家醫保藥品談判工作，累計有507個藥品新增進入全國醫保支付範圍。”2021年國家醫保談判結果公佈後，談判工作基金測算專家組組長鄭傑介紹，藥品談判就是結合我國城鄉居民人均可支配收入等因素，綜合考慮患者個人負擔可承受能力，通過測算找到一個絕大部分患者能夠用得起的價格。
用得起藥帶來了新現象。“人均藥費少了，來看病的人多了。”在近期於北京舉行的一場研討會上，北京醫院藥學部主任藥師胡欣表示，2021年1—9月，北京醫院總患者數比上年同期增長超56%，人均藥品費用降低了近32%，“藥佔比也降得更低了”。
這不是一家醫院出現的改變。今年1月17日，國家衛生健康委統計信息中心公佈了2021年1—11月全國醫療服務和費用情況。與2020年同期相比，全國醫療衛生機構總診療人次增長22.4%，全國三級、二級公立醫院次均門診費用分別下降7.9%、5.4%。
集採“兵法”持續優化
藥品和醫用耗材大幅降價造福了衆多困難羣體和低收入患者，對一些家庭而言，更意味着希望。今年1月4日，在抗擊疫情的緊張氛圍中，西安市媒體報道，該市一名1歲多的脊髓性肌萎縮症患兒順利注射了基因修正藥物諾西那生鈉。該藥品2019年進入中國市場時，每針價格近70萬元，去年經過國家醫保談判以3.3萬元每支的價格進入新版醫保藥品目錄。
與此同時，吃了“便宜藥”、用了“便宜耗材”是否意味着療效和安全方面打了折扣？這樣的擔憂總會在偶然冒頭的新聞中有所呈現。
2021年，一則“1臺手術用破4個（集採）球囊”的新聞報道，就推動了全國範圍內10位心血管領域專家開展獨立的“雙盲”評議。社會對事件的關注度很高，國家醫保局進行了迴應：破裂球囊在集採之前生產；專家們認爲，球囊連續破裂與球囊質量無關；國家藥監局按照醫療器械質量抽查檢驗有關規定，委託上海市藥監局、廣東省藥監局分別對相關產品開展質量抽查檢驗，結果顯示，相關批次球囊抽檢質量合格。
顯然，社會的共識在於，藥品和醫用耗材集採要恪守對質量問題“零容忍”的底線，制度設計既要確保擠出價格水分，也要確保中選產品質量安全。爲配合集採推進，藥監部門多次強調，將所有中選產品列爲監管重點，按照“四個最嚴”要求開展全週期、全覆蓋監管，壓實企業主體責任，確保“降價不降質”。
爲了給社會吃下“定心丸”，2021年6月，在國家醫保局組織指導下，一項基於11萬份北京三甲醫院真實病歷的研究公佈結果。研究收集了20餘家在京醫療機構的真實世界臨牀診療數據，覆蓋大型三甲醫院、專科醫院和社區醫療衛生機構，數據內容包括患者診斷信息、處方信息、檢查檢驗結果等。結果顯示，14個通過仿製藥一致性評價的集採中選仿製藥與原研藥在臨牀上具有等效性，不良反應無統計學差異。
同時，國家集採和醫保談判規則也圍繞着質量和安全持續優化和調整。比如，2021年11月，胰島素專項國家組織藥品集中採購在上海市開標，全國醫療機構首年採購需求量約爲2.1億支，中選產品平均降價48%，預計每年可節約費用90億元。本次胰島素專項採購是國家組織藥品集採首次拓展到生物藥領域，與化學藥相比，胰島素等生物製劑沒有一致性評價的標準和規則。這也意味着，胰島素集採無法以通過仿製藥一致性評價作爲其實施帶量採購的質量標準。
爲此，在總結湖北省武漢市前期開展胰島素地方集採經驗的基礎上，胰島素專項國家集採進行了“兵法”優化。比如，明確醫療機構報量附帶商品名的部分自主權利，適當提高中選率，使大多數競標廠商能獲取一定的市場份額，也可降低患者產品替代的成本和風險。
“基於化學藥集採的經驗，管理部門將對集採中標藥品的生產、存儲、使用等環節進行嚴格監管，確保藥品質量安全，同時藥品不良反應監測平臺將對集採藥品相關不良反應進行嚴密監測，發現問題將及時預警。”北京大學醫學部衛生政策與技術評估中心研究員陶立波說。
藥企在科創板掛牌上市
進入2022年，更多藥品走在降價的路上。
近日，國家醫保局公佈，由湖北省牽頭的19省聯盟中成藥集中帶量採購開標，這也是全國首次中成藥集採，每年可節約藥費超26億元。此次中成藥集採對“兵法”進一步優化，比如入圍採用綜合評分、引入醫療機構認可度指標、日均治療費用最低可中選等。
國家醫保局醫藥價格和招標採購司負責人表示，集中帶量採購有利於中成藥產業高質量發展。在具體品種降價幅度上，不應以降幅高低評判結果好壞。企業發展本身有“高矮胖瘦”之別，價格虛高的程度不一樣，降價幅度不一也是正常的。從總體上看，集中帶量採購在相當程度上去除了價格“浮腫”，引導企業去掉包袱再出發。
在中成藥集採消息公佈的前一天，國務院常務會議提出，繼續推進國家層面藥品集採，各地對國家集採外藥品開展省級或跨省聯盟採購，2022年年底前，國家和省級集採藥品在每個省合計達到350個以上；逐步擴大高值醫用耗材集採覆蓋面，對羣衆關注的骨科耗材、藥物球囊、種植牙等分別在國家和省級層面開展集採。
媒體報道在展露欣喜氣息的同時，也對藥品企業是否“難以爲繼”“創新乏力”抱有疑問。現實情況如何？“集採進一步促進了企業經營策略轉型升級。在新藥研發方面，公司不斷加大創新投入，推動更多更有創新價值、更符合臨牀需求的產品研發。”在近期於北京舉行的相關研討會上，浙江省某藥品生產企業的代表陳楠（化名）作了如上陳述。陳楠所在的企業共有3個品種的藥品中標國家集採，其中1種藥品在國內醫院的覆蓋率由4%提升至50%以上，在銷售數量與規模上呈現了良好的增長態勢。
2021年11月，國內某製藥企業在科創板掛牌上市。在招股說明書中，該企業描述，某產品中標國家集採後，該產品營業收入大幅增長，公司2019年、2020年主營業務收入90%以上來自該產品。該企業對外公開的信息顯示，營收增長帶動製藥研發提速，研發費用及研發人員數量持續增加，2020年研發費用達8877萬元，同比增長59.62%。
在第五屆中國藥品監管科學大會上，中國食品藥品檢定研究院提供的數據勾勒了降價背景下國內藥企的“畫像”。數據顯示，2020年我國製藥業營收達24857.3億元，實現利潤3506.7億元，同時呈現創新藥品不斷成功、產品開始實現國際化、衆多傳統藥企進入生物製藥領域等新趨勢。
工信部的統計也顯示，“十三五”時期，我國醫藥工業規模以上企業營業收入年均增長9.9%，利潤總額年均增長13.8%，均高出全國工業整體增速；上市企業研發費用佔銷售收入的比重超過6%，在研新藥數量躍居全球第二位，1000餘個新藥申報臨牀試驗，醫療器械、製藥裝備等領域的一批高端產品填補國內空白。
讓醫生感到輕鬆要走好第二步
在目送王阿姨走出衛生服務站後，接診的醫生對記者表示，在衛生服務站200多種藥品中，國家集採藥品已經達80多種。“這些藥品都是前5批國家集採的化學藥，經過了一致性評價。如果療效沒有保證，我們也不敢開。”
該衛生服務站的藥房裏，外包裝各異的藥盒排滿了幾排藥櫃。藥師隨手拿起一盒苯磺酸氨氯地平片，指着盒面類似“√”的圖標說：“印有這個圖標的就是通過仿製藥一致性評價的集採藥品。現在每片藥不到2毛錢，以前有些品牌的藥是幾元錢一片，價格差別還是很大的。”
“現在已經開展胰島素、中成藥集採，預計今後配備的集採藥品數量還會增長。”上述醫生表示，當前關於集採成效的新聞鋪天蓋地，對醫療機構的“作用力”也越來越大。“但患者尤其是老年人一般不怎麼看新聞，看了也只是瞭解大概。因此，如何解釋好政策、平衡好用藥需求，內心還是有一定焦慮感。”
無論是臨牀醫生還是藥房裏的藥師都能理解，基於價格的巨大差異，患者難免會對藥品質量產生“猜想”，產生基於個體情況的療效感受。打消這些“猜想”，除了耐心地解釋和引導，積極地通過建議渠道將患者的合理訴求反映給集採主導部門，還需要不斷完善診療條件，讓患者在身體、心理上都能獲得治療和安慰。
比如，王阿姨屢次希望社區衛生服務站增設B超項目。實際上，該服務站早已配置了相關設備。“但沒有能用機器的人啊，招不到，阿姨您得多等一等。”醫生只能這麼解釋，私底下也感嘆，一方面人難招，另一方面也要關注人力成本，避免招人後財務壓力過大。
醫療機構也要遵循經濟規律運轉。國家衛生健康委辦公廳關於2019年度全國三級公立醫院、二級公立醫院績效考覈國家監測分析有關情況的通報顯示，2019年，全國295家三級公立醫院的醫療盈餘率（即收支結餘）爲負，39.04%的三級公立醫院資產負債率大於50%；醫務人員滿意度爲78.76分，雖然較上年有所提升，但整體仍然偏低。在全國3074家參加考覈的二級公立醫院中，519家醫院的醫療盈餘率爲負，40.60%的醫院資產負債率超過50%，醫務人員最不滿意的是薪酬福利、工作內容和環境。
機構的整體情況折射到個人，出現的是疲憊感。2020年12月，清華大學社會學系聯合中國醫師協會人文醫學專業委員會對全國各級醫院的1萬多名醫生開展問卷調查。調查結果顯示，醫生們處於疲於奔命的工作與生活狀態中，極少部分醫生的收入可能較高，大部分醫生的收入並不高，月收入超過1萬元的醫生不足30%，57.5%的醫生認爲收入過低、與付出並不匹配。由此，調查報告認爲，當前高速推進的改革與醫院管理的實踐在產生壓力的同時，也讓醫生羣體感覺“心有餘而力不足”。
社會早有共識，推進改革需要醫務人員的積極參與，兼顧醫務人員的獲得感，讓醫生在開出每一片藥時，都能心無旁騖。通過集採、醫保談判等改革擠出了藥片的價格虛高水分，這是讓醫生感到輕鬆的第一步。
第二步該怎麼走呢？今年年初的國務院常務會議明確，落實集採醫保資金結餘留用政策，推進薪酬制度改革，合理提高醫務人員收入，更好調動積極性。
