摘要：一老年女性患者出現反覆咳嗽、咳痰、氣喘等症狀10年了，近期因爲症狀加重前來就醫，結合相關檢查診斷爲慢性肺源性心臟病 、II型呼吸衰竭。入院後經過呼吸機輔助通氣，藥物治療，以及進行胸腔閉式引流術治療，患者症狀好轉。
【基本信息】女，96歲
【疾病類型】慢性阻塞性肺疾病、II型呼吸衰竭
【就診醫院】馬鞍山市中心醫院
【就診時間】2022年8月
【治療方案】1.持續呼吸機輔助通氣 2.哌拉西林他巴唑、布地奈德、痰熱清、甲強龍、多索茶鹼、沙丁胺醇等藥物治療 3.胸腔閉式引流術
【治療週期】住院治療10天
【治療效果】患者症狀較前好轉
一、初次面診
那是8月份的天氣，正值夏季，由急診科推着一個平躺牀上的老人走進了搶救室，我作爲今天的值班醫師，我立即向患者走去，家屬將住院許可證遞在我手裏，病牀上的老人精神很差、面色蒼白，我詢問着患者的病情，家屬說：病人反反覆覆的咳嗽、咳痰和氣喘10年了，10天前因汗水打溼身上，減少衣服後就咳喘伴咳痰，爲黃色粘痰，但痰不易咳出，感呼吸困難，輕微活動就加重，近來神志不清，無潮熱、盜汗，無咳血、胸痛，精神、飲食欠佳，患者既往有10年”慢性阻塞性肺疾病“病史，結合患者目前症狀及檢查結果，目前診斷：慢性肺源性心臟病 、II型呼吸衰竭。
二、治療經過
入院後查體：T ：36.5℃，P130次/分，R 26次/分，BP130/70mmHg，SPO2：76％，急性病容，神志不清，喘息貌，口脣發紺，桶狀胸，肺部叩診過清音，雙肺可聞及溼性囉音及哮鳴音，心臟無擴大，雙下肢無水腫，根據症狀完善相關檢查，立即查血氣分析：動脈血氣分析（未吸氧）示：PH7.18、PC02 92.4mmHg、P02 86mmHg、HC03-34.4mmol/L、S02 93.5%、K+3.74mmol/L、Na+139mmo1/L；心肌酶譜cTnI:<0.1ng/m1Myo:48.04ng/mlCK-MB:17.08↑BNP:93.93pg/ml；肝功：總蛋白：58.1g/1白蛋白：32.0g/1；腎功：尿素：18.03mmo1/1肌酐：104.8umo1/1 尿酸：491.6umo1/1；血常規：白細胞總數12.21×10^9/L，中性粒細胞百分比94.8%， 淋巴細胞百分比1.3%，中性粒細胞絕對數11.58×10^9/L，紅細胞計數3.80×10^12/L，血 紅蛋白114g/L，血小板185×10^9/L；胸部CT:1.雙肺間質性變伴感染。2.心影增大，主動 脈、冠狀動脈大量鈣化竈3.雙肺氣腫。4.雙側胸腔積液；心電圖：1.竇性心律；2.左前分支傳導阻滯；3.室性早搏；4.V1-V4R波遞增不良；降鈣素原0.14ng/ml；血漿D-二聚體1118.26ng/mL。
圖示：胸部CT:1.雙肺間質性變伴感染。2.心影增大，主動 脈、冠狀動脈大量鈣化竈3.雙肺氣腫。4.雙側胸腔積液針對患者呼吸衰竭情況，二氧化碳瀦留明顯，不排除支氣管哮喘，但考慮患者長期慢阻肺基礎疾病，固考慮慢阻肺導致，故排除，所以針對該患者的診治計劃：持續無創呼吸機輔助通氣；咳嗽、痰多，雙肺乾溼囉音多，院外治療效果差，抗生素 選擇需覆蓋G-菌，故予以“哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5gq8h”抗感染，輔以解痙平喘、止咳祛 痰、護胃及對症支持等治療。定期監測電解質變化、適時複查血氣分析評估患者呼吸衰竭二氧化碳瀦留情況；記錄24小時尿量；囑患者家屬24小時陪護，避免吸入刺激氣體、冷空氣，冬季注意保暖。
三、治療效果
患者經過對症支持治療之後較前好轉，生命體徵平穩，氧飽和度90%以上， 呼吸衰竭就是各種原因引起的肺通氣和換氣功能的障礙,不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴或不伴二氧化碳的瀦留而引起一系列臨牀綜合徵，患者經過呼吸機改善缺氧症狀，抗感染、解痙平喘、止咳化痰、霧化吸入、人工振動排痰等治療方式聯合應用，從而患者咳嗽、咳痰，呼吸困難症狀較前明顯好轉，患者精神、飲食較前有所改善。
四、注意事項
1、冬春季節是慢性阻塞性肺疾病併發II型呼吸衰竭的高發季節，所以患者要注意保暖，減少冷空氣的刺激，避免受涼感冒。2、患者住院期間使用呼吸機輔助通氣，需關注呼吸機配合度，警惕呼吸衰竭進一步加重，患者出院後建議購買家用呼吸機輔助通氣，但需警惕呼吸機導致呼吸衰竭進一步加重。3、低鹽、低脂飲食，清淡爲主，減少辛辣、刺激、乾硬食物，儘量以溫和養胃的半流質或流質食物爲主，補充膳食纖維和維生素，加強微量元素的攝入。堅持長期家庭氧療，進食清談，適當體力鍛鍊。甘氨酸茶鹼鈉緩釋片解痙，預防支氣管哮喘等治療，監測血壓及藥物不良反應，定期複查，規律複查血氣分析、血常規、糞便常規、電解質和血脂等指標的異常。4、禁菸戒酒，避免二手菸、油煙的吸入。
五、個人感悟
在平時臨牀生活中，遇到慢性阻塞性肺疾病患者出發紺、氣促時，我們必須要警惕是不是呼吸衰竭發作，所以如果老年患者有慢性阻塞性肺疾病的基礎，那麼久一定要注重治療，因爲慢阻肺反覆發作很容易誘發呼吸衰竭，現在慢性阻塞性肺疾病併發II型呼吸衰竭治療中，抗感染以及呼吸機輔助通氣佔據着重要的地位，積極控制感染、改善缺氧聯合治療使患者症狀得到明顯的改善，在我國大部分II型呼吸衰竭是在慢性阻塞性肺疾病、慢支炎的基礎上發病的，正如該患者是在多年慢性阻塞性肺疾病的基礎上發作的，所以患者平素一定要注重杜絕呼吸道感染，堅持長期氧療改善肺通氣功能，當我們在臨牀上遇到慢阻肺患者突發氣促、紫紺、呼吸困難時，應立即查血氣分析，不讓患者病情惡化，導致患者不可逆的缺氧。
