痤瘡是一種皮脂腺的慢性炎症性皮膚病，其發病率爲70％~87％，對青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇。皮膚科醫師對痤瘡的治療選擇存在很大差異，有些治療方法療效不肯定，缺乏臨牀試驗的文獻依據；有些甚至對患者有傷害，產生了不好的社會影響，使患者的經濟受損。因此對目前正在從事臨牀皮膚科工作而又未經正規皮膚科專科訓練的臨牀醫師，有一套行之有效的治療痤瘡指南來規範其治療是非常必要的。當然，指南不是一成不變的，隨着新的循證醫學證據和新藥的研發，痤瘡的治療也需與時俱進，定期更新。
1. 痤瘡發生的病理生理學因素：
痤瘡的發生主要與皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導管阻塞、細菌感染和炎症反應等諸多因素密切相關。引起痤瘡的病理生理基礎是皮脂腺快速發育和皮脂過量分泌，而皮脂腺的發育是直接受雄激素支配的。進入青春期後雄激素特別是睾酮的水平快速升高，睾酮在皮膚中經5-α還原酶的作用轉化爲二氫睾酮，後者與皮脂腺細胞雄激素受體結合發揮作用。雄激素水平的升高可促進皮脂腺發育，併產生大量皮脂。部分痤瘡患者血中睾酮水平較無痤瘡者高。此外孕酮和腎上腺皮質中的脫氫表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。皮脂主要由角鯊烯、蠟酯、三酰甘油和少量固醇及膽固醇酯組成，痤瘡患者的皮脂中蠟酯含量較高，亞油酸含量較低，而亞油酸含量的降低可使毛囊周圍的必需脂肪酸減少，並促進毛囊上皮的角化。毛囊皮脂腺導管的異常角化是另一個重要因素。粉刺的形成始於皮脂腺毛囊的擴大，這種擴張繼發於異常角化的角質細胞。在毛囊漏斗下部，角質形成細胞中板層顆粒減少，代之以大量張力細絲、橋粒和脂質包含體，這種角質細胞不易脫落，導致角質層增厚和角質物堆積，使毛囊皮脂腺導管堵塞、皮脂腺排出障礙，最終形成角質栓即微粉刺。大量皮脂的分泌和排出障礙易繼發細菌感染。毛囊中存在多種微生物如痤瘡丙酸桿菌、白色葡萄球菌和馬拉色菌，其中以痤瘡丙酸桿菌感染最爲重要。痤瘡丙酸桿菌爲厭氧菌，皮脂的排出受阻正好爲其創造了良好的局部厭氧環境，使得痤瘡丙酸桿菌大量繁殖，痤瘡丙酸桿菌產生的酯酶可分解皮脂中的三酰甘油，產生遊離脂肪酸，後者是導致痤瘡炎症性損害的主要因素。此外，痤瘡丙酸桿菌還可產生多肽類物質，趨化中性粒細胞，活化補體和使白細胞釋放各種酶類，誘發或加重炎症。除上述因素外，部分患者痤瘡的發生還與機體的免疫功能等有關，特別是在一些特殊的痤瘡如聚合性痤瘡和暴發性痤瘡，免疫反應起着重要的作用。
2、痤瘡的分級：
痤瘡分級是痤瘡治療及療效評價的重要依據。根據痤瘡皮損性質及嚴重程度可將痤瘡分爲三度4級： 1級(輕度)：僅有粉刺； 2級(中度)：除粉刺外還有炎性丘疹； 3級(中度)：除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰； 4級(重度)：除有粉刺、炎性丘疹及膿皰外還有結節、囊腫或瘢痕。
3、 痤瘡的局部治療：
3.1 局部清洗：
用清水洗臉，去除皮膚表面的油脂、皮屑和細菌的混合物。但不能過分清洗。忌用擠壓、搔抓粉刺。此外，忌用油脂類、粉類護膚美容化妝品及含有糖皮質激素成分的軟膏及霜劑。 3.2 外用藥物治療
3.2.1 維A酸類藥物： ①0.025％~0.1％維A酸(全反式維A酸)霜或凝膠：此藥可以調節表皮角質形成細胞的分化，使粉刺溶解和排出。開始用藥5~12d時皮膚有輕微刺激反應，如局部潮紅、脫屑，有緊繃或燒灼感，但可逐漸消失。故應從低濃度開始使用，每晚應用1次，避免光照後增加藥物刺激性，症狀改善後每週外用1次。②13-順維A酸凝膠：調節表皮角質形成細胞的分化，減少皮脂分泌，每日1次或2次。③第2代維A酸類藥：0.1％阿達帕林凝膠，每晚1次，治療輕、中度痤瘡有較好療效。0.1％他扎羅汀乳膏或凝膠，隔日晚上使用1次，以減少局部刺激。
3.2.2 過氧苯甲酰： 此藥爲過氧化物，外用後可緩慢釋放出新生態氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂作用。可配製成2.5％、5％和10％不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠，應從低濃度開始使用。含有5％過氧苯甲酰及3％紅黴素的凝膠可提高療效。
3.2.3 抗生素： 紅黴素、氯黴素或克林黴素(氯潔黴素)用乙醇或丙二醇配製，濃度1％~2％，療效較好。1％克林黴素磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性乳液，適用於皮膚乾燥和敏感的痤瘡患者。1％克林黴素溶液也同樣有效。
3.2.4 壬二酸： 此藥能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內的菌羣，尤其對痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用，對不同類型痤瘡均有效。可配成15％20％的霜劑外用，其不良反應爲局部紅斑及刺痛。
3.2.5 二硫化硒： 2.5％二硫化硒洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細菌的作用，可降低皮膚遊離脂肪酸含量。用法爲潔淨皮膚後，用藥液略加稀釋均勻地塗布於脂溢明顯的部位，約20min後再用清水清洗。
3.2.6 硫磺洗劑： 5％~10％硫磺洗劑具有調節角質形成細胞的分化，降低皮膚遊離脂肪酸等作用，對痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用。
4、 痤瘡的抗生素治療
口服抗生素是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡有效的方法之一。在衆多定植的微生物(包括表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、馬拉色菌和其他革蘭陰性桿菌等)中，只有活的痤瘡丙酸桿菌與痤瘡炎症反應加重有明確的關聯，故選擇針對痤瘡丙酸桿菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎症外，免疫和非特異性免疫反應也參與了痤瘡炎症性損害的過程，因此既能抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖又兼顧非特異性抗炎症作用的抗生素應優先考慮使用。 綜合以上因素，結合抗生素藥代動力學特別是選擇性分佈於皮脂溢出部位，應首選四環素類，其次大環內酯類，其他如磺胺甲惡唑-甲氧苄啶(複方新諾明)和甲硝唑也可酌情使用，但β內酰胺類抗生素不宜選擇。四環素類中第1代四環素類藥物如四環素口服吸收差，對痤瘡丙酸桿菌的敏感性低；第2代四環素類藥物如米諾環素、多西環素和賴甲四環素應優先選擇，兩者不宜相互替代。對系統性感染目前重要或常用的抗生素如克拉黴素、羅紅黴素、左氧氟沙星等避免使用。 由於抗生素治療痤瘡主要是抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖，而不是非特異性抗炎作用，故防止或減緩痤瘡丙酸桿菌產生耐藥十分重要，這就要求在使用抗生素治療痤瘡應規範用藥的劑量和療程。通常米諾黴素和多西黴素的劑量爲100-200mg/d，可以1次或分2次口服，四環素1.0g/d，分2次空腹口服，紅黴素1.0g/d，分2次口服。療程6-12周。 抗生素治療痤瘡應注意如何避免或減少耐藥性的產生。包括：①避免單獨使用治療痤瘡，特別是長期局部外用；②治療開始要足量，一旦有效不宜減量維持； ③治療後2-3周無療效時要及時停用或換用其他抗生素，並注意患者的依從性和區別革蘭氏陰性菌性毛囊炎；④要保證足夠的療程，並避免間斷使用；⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖爲目的，而不是達到完全消滅，因此不可無原則地加大劑量或延長療程，更不可以作爲維持治療甚至預防復發的措施；⑥條件許可的情況下可監測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性，指導臨牀合理用藥。治療中要注意藥物的不良反應，包括較常見的胃腸道反應、藥疹、肝損害、光敏反應、前庭受累(如頭昏、眩暈)和良性顱內壓增高症(如頭痛)等。罕見的不良反應有狼瘡樣綜合症，特別是應用米諾黴素時，對長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環素類藥物不宜用於孕婦和16歲以下的兒童。將米諾黴素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑型每晚1次服用，可部分減輕不良反應。出現嚴重不良反應或患者不能耐受時要及時停藥，並對症治療。大環內酯類和四環素類藥物均易產生藥物的相互作用，聯合其他系統藥物治療時要注意藥物間的相互作用。
5、 痤瘡的維A酸治療： 口服異維A酸是治療嚴重痤瘡的標準方法，也是目前治療痤瘡最有效的方法。異維A酸作用於痤瘡發病的所有病理生理環節，治療效果雖顯著，但考慮到其不良反應，故儘量不作爲輕度痤瘡的首選治療。口服異維A酸的應用指徵：①嚴重的結節囊腫性痤瘡及其變異形式；②伴有瘢痕形成的炎性痤瘡；③對以下治療無效的中、重度痤瘡：採用聯合療法治療3個月，包括全身應用四環素類藥物者；④伴有嚴重心理壓力的 痤瘡患者(毀容恐懼症)；⑤革蘭陰性桿菌毛囊炎；⑥頻繁複發的需要重複和長程全身應用抗生素者；⑦由於某種原因需要迅速痊癒的少數患者。使用劑量：常用劑量爲0.25-0.5mg/(kg.d)，爲了減少不良反應，劑量不應超過0.5 mg/(kg.d)。療程決定於患者的體重和每日所用的劑量。最小累積劑量是以60mg/kg，爲目標，但如果累積劑量達到60mg/kg尚未取得滿意療效時，可以增加到75mg/kg.然而即使1級痤瘡完全清除，在尚未達到60mg/kg域值時就停止使用異維A酸，則永久性治癒的概率會顯著降低。也有所謂的衝擊療法，就是每月的最初7d使用異維A酸0.5mg/(kg.d)，這種方法在曾經完成全療程後仍然復發者、病程遷延和治療抵抗的痤瘡患者中有較好的療效。 在某些條件下，如患有嚴重粉刺的青少年，可以採用連續低劑量的異維A酸進行治療，在最初階段這些患者粉刺溶解的效果很差，但是異維A酸10-20mg/d，使用4-6個月療程能夠較快清除皮損，然後外用維A酸以維持療效。不提倡大劑量維A酸療法，因爲療效提高並不明顯，反而可能出現潛在的嚴重毒性反應。 系統使用維A酸前，對患者的輔導和解說是非常重要的。應向患者說明維A酸能引起很多不良反應，特別是致畸胎作用。患者在治療前1個月應嚴格避孕，直至在治療結束後3個月內也應避孕。如果在治療過程中懷孕了，必須採取流產處理。少數患者使用維A酸後會產生抑鬱症狀。有抑鬱病史或家族中的患者用藥要謹慎，一旦發生情緒波動或出現任何抑鬱症狀，應立即停藥。 異維A酸的其他不良反應主要是皮膚黏膜乾燥。開始階段會有暫時的痤瘡加重。5％的患者會有光敏感，關節和肌肉疼痛，在夜間行駛時發生嚴重夜盲，重度脫髮，血三酰甘油可能升高。治療開始前進行肝功能和血脂檢查，並在治療1個月後複查。如果均正常，就不需要進一步的血液檢查。長期大劑量應用可引起骨骺畸形，如骨質增生、脊髓韌帶鈣化、骨質疏鬆。應注意異維A酸不能與四環素類藥物同時應用，也不能系統應用糖皮質激素，因爲異維A酸與糖皮質激素可能會協同誘發顱內壓升高。維胺酯也可以替代異維A酸，但口服吸收略差，起效慢，不良反應相對較輕。
6|、 痤瘡的激素治療：
6.1 雌性激素和抗雄性激素類藥物的應用：
6.1.1 雌性激素： 雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類。目前認爲雄激素在痤瘡發病中起一定作用，女性中、重度痤瘡患者，如果同時伴有雄激素水平過高，雄激素活動旺盛的表現如皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫髮(SAHA)或存在多囊卵巢綜合症(PCOS)，應及時採用雌、孕激素治療。對於遲髮型痤瘡及在月經期前痤瘡顯著加重的女性患者也可考慮聯合使用避孕藥。美國食品藥品管理局(FDA)批准避孕藥可用於治療年齡>15歲的女性痤瘡患者。 口服雌、孕激素治療痤瘡的作用機制：(1)雌激素：①通過減少卵巢和腎上腺皮質功能亢進引起的雄激素分泌過多，同時刺激肝臟的性激素結合球蛋白合成(SHBG)，降低血清中活性雌激素的濃度，起到抗皮脂分泌的作用。②雌激素可以增加SHBG合成量，減少遊離睾酮量。③雌激素有縮小皮脂腺的體積並抑制皮脂腺細胞內脂質合成的作用。(2)孕激素：①爲5-α還原酶抑制劑，它可以通過負反饋抑制作用，使血漿中的睾酮和脫氫睾酮量降低。②可以抑制皮脂腺細胞和角質形成細胞轉化睾酮的能力。③醋酸環丙孕酮還可以阻斷性激素與其受體結合。(3)雌激素和孕酮還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂分泌和抑制粉刺形成。 口服避孕藥 口服避孕藥是雌激素和孕激素的複方製劑，其種類選擇也非常重要。 有的避孕藥中含有性激素成分，某些人工合成的孕激素與雄激素受體有交叉反應，可降低SHBG，增加遊離睾酮的量，從而加重或引起痤瘡。目前常選擇治療痤瘡的藥物有複方醋酸環丙酮片(達因-35，Diane35，每片含醋酸環丙酮2mg+炔雌醇35ug)，在月經週期的第1天開始服用1片，連用21d，停藥7d，再次月經後重複用藥21d，連用2-3個月後有效，療程3-4個月。對於皮脂溢出特別多的患者，常規使用避孕藥治療效果往往不好，可以在口服達因-35的基礎上，在月經週期的5-14d另外服用50-100mg醋酸環丙氯地孕酮，療效可以明顯提高。不良反應有少量子宮出血、乳房脹痛、上腹部不適及面部皮膚髮紅、體重增加、深靜脈血栓、出現黃褐斑等。
6.1.2 其他抗激素治療： 安體舒通 安體舒通又稱螺內酯，是醛固酮類化合物。作用機制：①競爭性抑制二氫睾酮與皮膚靶器官的受體結合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長和皮脂分泌。②抑制5-α還原酶，減少睾酮向二氫睾酮轉換。推薦劑量爲1-2mg/(kg.d)，療程爲3-6個月。不良反應爲月經不調(發生概率與劑量呈正相關)、噁心、嗜睡、疲勞、頭昏或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁忌。不推薦男性患者使用，用後可能出現乳房發育、乳房脹痛等症狀。 甲氰咪胍(西咪替丁) 有弱的抗雄激素作用，能競爭性阻斷二氫睾酮與其受體結合，但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量爲200mg，每日3次，療程4-6周。
6.2 糖皮質激素的應用： 糖皮質激素具有抑制腎上腺皮質功能亢進引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。 口服糖皮質激素主要用於暴發性痤瘡或聚合性痤瘡，因爲這些類型的痤瘡往往與過度的免疫反應和炎症有關，短暫使用糖皮質激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但應注意糖皮質激素本身抗炎誘發痤瘡。口服僅有於炎症較重的患者，而且是小量，短期使用。 推薦劑量：①暴發性痤瘡：潑尼鬆20-30mg/d，持續4-6周，之後2周內逐漸減量，加用維A酸口服。②聚合性痤瘡或暴發性痤瘡在口服維A酸治療時出現病情加重，給予潑尼鬆20-30mg/d，持續2-3周，之後6周內逐漸減量；同時停用口服維A酸或減量至0.25 mg/(kg.d)，然後根據病情增加或減少劑量。③潑尼鬆5 mg/d或地塞米松0.375-0.75 mg/d，每晚服用，抗炎抑制促腎上腺激素清晨的高分泌，抑制腎上腺和卵巢產生雄激素，好轉後逐漸減量。對於在月經前加重的痤瘡患者，可以在月經前10d開始服用潑尼鬆5 mg/d至月經來潮爲止。Fisher等認爲大劑量糖皮質激素有抗炎作用，小劑量則有抗雄激素作用。
7| 痤瘡的中醫治療：
中藥療法應分型論治，隨症加減。紅色丘皰疹性痤瘡治療宜清泄肺胃；膿瘡性痤瘡治療宜解毒散結；月經前痤瘡治療宜調理衝任法；對聚合性痤瘡、愈後色素沉着或瘢痕者宜活血散瘀法。鍼灸療法：常選穴大椎、脾俞、足三裏、合谷、三陰交等，平補平瀉法，針刺得氣後留針30min，每日1次，7次爲1療程。 耳針療法：以患者雙側耳部肺穴爲主穴，配以神門、交感、內分泌、皮質下穴埋王不留行籽，外用膠布固定，每日按摩上穴3次，每次約10min。 飲食療法：患者宜少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物，多食蔬菜(豆芽、青菜、蓬高菜、冬瓜、絲瓜、苦瓜、荸薺)及水果。常飲綠豆湯有清肺熱、除溼毒之功效。多食含長纖維的食品，保持大便通暢，對防治痤瘡有良效。此外，忌用油脂類、粉類護膚美容化妝品及含激素成分的軟膏和霜劑，每日宜用溫熱水洗臉2次，不要用鹼性強的肥皂，洗時用力擦去面部脂垢，禁用手指擠捏面部丘疹、粉刺、膿皰，以防遺留瘢痕，保證睡眠充足，調整消化系統功能，這些均有助於痤瘡的治癒。
8| 痤瘡的物理治療：
對於不能耐受藥物治療或不願接受藥物治療的痤瘡患者，物理治療是最好的選擇。目前，常用的有效治療痤瘡的物理療法有光動力療法、激光治療和果酸療法。
8.1 光動力療法： 使用特定波長的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，通過光毒性反應、誘導細胞死亡以及刺激巨噬細胞釋放細胞因子、促進皮損自愈來達到治療痤瘡的目的。目前臨牀上主要使用單純藍光(415nm)、藍光與紅光(630nm)聯合療法以及紅光+5-氨基酮戊酸(5-AALA)療法治療各種尋常痤瘡。治療方案：每週1-2次，藍光能量爲48J/cm2，紅光爲126 J/cm2，治療4-8次爲1療程。治療過程中有輕微的瘙癢，治療後部分患者出現輕微脫屑，未發現有明顯的不良反應。實驗證明光動力療法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、減少粉刺和炎性皮損數量、促進組織修復。
8.2 果酸療法： 果酸在自然界中廣泛存在於水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結構簡單，分子質量小，無毒無臭，滲透性強，作用安全，不破壞表皮屏障功能。果酸的作用機制是通過干擾細胞表面的結合力來降低角質形成細胞的粘着性，加速表皮細胞脫落與更新，同時刺激真皮膠原合成，增強保溼功能。果酸濃度越高，作用時間越長，其效果越好，但相對不良反應也越大。治療方案：應用濃度20％、35％、50％、70％的果酸(羥基乙酸)治療痤瘡每2-4周1次，4次爲1療程。炎性皮損和非炎性皮損具有不同程度減退，消退率爲30％-61％。增加治療次數可提高療效。
8.3 激光療法：
1|、 1 450nm半導體激光、強脈衝光(IPL)、脈衝染料激光和點陣激光是目前治療痤瘡及痤瘡瘢痕的有效方法之一，也可與藥物聯合治療。1 450nm激光是美國食品藥品管理局(FDA)批准用於治療痤瘡的激光。強脈衝光可以幫助炎症性痤瘡後期紅色印痕消退。點陣激光對於痤瘡瘢痕有一定程度的改善。
8.4 其他治療 ①粉刺挑除 這是目前粉刺治療的有效方法之一，但必需同時使用藥物治療，從根本上抑制粉刺的產生和發展。②結節和(或)囊腫內糖皮質激素注射 有助於炎症的迅速消除，是治療較大的結節和囊腫非常有效的方法。③囊腫切開引流 對於大的囊腫，切開引流是避免日後皮損機化並形成瘢痕的有效方法。
9、 痤瘡的分級治療：
痤瘡的分級體現了痤瘡的嚴重程度和皮損的性質，故痤瘡的治療應根據其分級選擇相應的治療藥物和手段。無論是按照根據皮損數目進行分級的國際改良分類法，還是按照強調皮損性質的痤瘡分級法對痤瘡進行分級，其治療方案的選擇基本上是相同的。當然，痤瘡的治療方案並不是一成不變的，應該根據患者的實際情況靈活掌握，充分體現個體化的治療原則。 1級：一般採用局部治療。如果僅有粉刺，外用維A酸類製劑是最佳的選擇。一些具有角質剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的醫學護膚品也可作爲輔助治療的方法。 2級：通常採用1級痤瘡的治療方法，但對炎症性丘疹和膿皰較多，局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類痤瘡也可採用聯合治療，如口服抗生素聯合外用維A酸類製劑，或聯合應用藍光、光動力療法、果酸療法等物理療法。 3級：此類患者常需要採用聯合治療的方法，其中系統使用抗生素是其基礎治療的方法之一，且要保證足夠的療程。最常使用的聯合療法是口服抗生素聯合外用維A酸類製劑，也可同時外用過氧苯甲酰。對要求避孕或有其他婦科指徵的女性患者激素療法的應用也有很好的效果。本指南介紹的其他聯合治療方法也可採用，如紅藍光、光動力療法等，但要注意四環素類和異維A酸藥物間的相互作用和配伍禁忌，以及光敏感的產生。效果不佳者可單獨口服異維A酸治療，也可同時外用過氧苯甲酰。對系統應用抗生素需要3個月以上者，聯合應用過氧苯甲酰這類不引起細菌耐藥的抗菌製劑很有必要，可防止和減少耐藥的產生。 4級：口服異維A酸是這類患者最有效的治療方法，可用作一線治療。對炎症性丘疹和膿皰較多者，也可先系統應用抗生素聯合過氧苯甲酰聯合治療，待皮損明顯改善後再改用口服異維A酸治療囊腫和結節等皮損。也可試用上述第3級痤瘡所使用的方法和本指南中介紹的聯合治療方法。無論哪一級痤瘡，待症狀改善後予以維持治療均是非常重要的。
10、 痤瘡的聯合治療：
口服抗生素和外用維A酸可通過各自不同的作用途徑產生協同作用，這兩種方法聯合治療對炎症性損害和粉刺比單用抗生素清除皮損快。同時外用維A酸可以縮短抗生素的治療時間，增加抗生素的穿透和增加毛囊細胞的更替，從而使更多的抗生素進入皮脂腺單位，並降低耐藥的發生率。 聯合治療目前是輕、中度痤瘡的標準療法，聯合治療的優勢：①抗生素和外用維A酸臨牀療效顯著優於抗生素單獨使用；②對炎症性損害和粉刺起效更快；③過氧苯甲酰或局部用維A酸與口服抗生素聯合使用，可降低耐藥的發生率；④當需要長時間使用抗生素時應聯合外用過氧苯甲酰；⑤外用維A酸與過氧苯甲酰聯合應用可以每日用一種或兩種藥物早、晚交替用。
11、 痤瘡的維持治療：
11.1 維持治療的重要性： 系統應用異維A酸和抗生素療程結束後，在急性期痤瘡症狀改善的情況下(改善率>90％)，應儘可能考慮維持治療以防復發，因爲目前所有針對痤瘡的治療方法僅僅是抑制其發病過程，而不是治癒痤瘡。因此，有必要在治療後進行維持治療。在最初的系統治療完成後，局部使用維A酸是維持治療的主要方法，當伴有炎症性損害時，可考慮聯合應用過氧苯甲酰。
11.2 維持治療的必要性 ①微粉刺是所有痤瘡損害的早期病理過程；②痤瘡清除後微粉刺的形成過程仍然是永久和持續的；③避免微粉刺的形成具有預防痤瘡的效果；④維A酸的主要作用機制是干預微粉刺的病理過程。 11.3 維持治療方案 ①局部外用維A酸：局部外用維A酸是維持治療的主要選擇；②維持治療的時間：6-12個月；③過氧苯甲酰：與局部維A酸聯合應用可降低抗生素治療後的耐藥性；④第2線治療藥物的選擇：壬二酸和水楊酸。
附：痤瘡的系統抗生素療法
抗生素療法在痤瘡，特別是中、重度痤瘡治療中佔有重要地位。近年來，由於抗生素選擇不當，或使用不規範，造成細菌耐藥的產生及藥物所致的不良反應增加，給痤瘡治療帶來許多問題。爲重新評估抗生素在痤瘡治療中的合理應用，本文就以下相關問題作一簡述。
1.痤瘡治療中抗生素選擇的依據
痤瘡治療中可選擇不同的抗菌藥物，但選擇何種藥物必須考慮到痤瘡發病機制及患者不同的病理和生理狀況。總體來說，以下4個方面是選擇抗生素重要的基礎。
1.1 抗菌效果是保證療效的關鍵 抗生素治療痤瘡主要依靠其抗菌作用和非特異性抗炎作用兩個方面，特別是四環素類藥物。非特異性抗炎效應包括抑制中性粒細胞趨化，減少細胞因子分泌，降低基質金屬蛋白質酶的活性以及直接抑制淋巴細胞有絲分裂等，可有效地減輕痤瘡的炎症反應。但正如上述，只有活的痤瘡丙酸桿菌()與炎症反應形成有關，且活菌可以通過分泌細菌胞外酶誘導細胞因子產生，擴大炎症反應過程。研究發現，如果皮損部位分離的對四環素類或大環酯類抗生素耐藥，改用其他療法同樣無效，提示有效抑制活的細菌是保證抗生素治療效果的前提。因此有效的抗菌效應才能從根本上控制痤瘡炎性反應過程，而非特異性抗炎反應是次要的。 目前臨牀可選擇的抗菌藥物有四環素類、大環內酯類、克林黴素、複方新諾明和喹諾酮類，其中常用的有四環素類和大環內酯類。鑑於大環內酯類抗生素特別是紅黴素耐藥性明顯增加，且耐藥性增加與療效降低密切相關，並與克林黴素呈交叉耐藥，限制其使用。第一代四環素類藥如四環素耐藥性也明顯增加，而第二代如米諾環素、多西環素以及賴甲環素，其抗菌活性高，耐藥性低，併兼有明確的非特異性抗炎作用，因此在全球治療痤瘡共識中被推薦爲首選，且第一代和第二代之間不宜相互替代。
1.2 抗生素有效到達毛囊、皮脂腺部位是保證抗菌效果的前提 抗生素需有效滲透至毛囊、皮脂腺，才能獲得較高的抗菌效果。體外研究發現，四環素類、紅黴素、頭孢菌素類、喹諾酮類等藥物對培養的均很有強的抗菌活性，但由於藥物的分子質量及親脂性存在較大差別，導致在毛囊、皮脂腺中的分佈濃度有差別。研究發現，米諾黴素在毛囊、皮脂腺中的濃度最高，其次是紅黴素，而青黴素類包括頭孢菌素類很難滲透到毛囊、皮脂腺。因此即使體外顯示頭孢菌素類抗生素有顯著抑制的生長，但臨牀上應用頭孢菌素類藥物治療痤瘡是無效的。同時注意到，同樣是四環素類藥物，口服第一代如四環素因吸收率低，需要空腹，防止與其他藥物或食物同服而降低其生物利用度，而第二代如米諾黴素則不存在上述問題。
1.3 藥物不良反應限制了抗生素治療痤瘡 衆所周知，四環素類藥物不良反應較多，常見的有胃腸道不適、菌羣失調、肝功能損害、光敏反應等。米諾黴素的常見不良反應可引起噁心、嘔吐、腹瀉、眩暈、共濟失調、顱內壓增高、色素沉着等，嚴重不良反應有血清病樣綜合症、超敏反應綜合症，表現爲發熱、皮疹、關節痛、淋巴結增大等。此外，長期服用米諾黴素偶可誘導自身免疫反應，如紅斑狼瘡、自身免疫性肝炎。一般不良反應多於停藥後即可以緩解，嚴重不良反應絕大多數也是可逆的。建議長期服用米諾環素的患者應在醫生的指導下定期檢測相關的免疫學指標。大環內酯類抗生素同樣存在胃腸道不適、肝臟毒性、耳鳴、聽力下降和藥物變態反應等。因此，臨牀上應用四環素類及大環內酯類抗生素治療痤瘡時，多主張飯後服用，並注意其對肝臟的毒性，特別是我國爲乙肝發病率較高的國家，一定注意詢問有無乙肝病史，並注意服藥期間忌酒，以免加重肝臟損害。對有乙肝病史或肝功能有損害的患者要慎用或禁用。同時由於四環素類藥物影響牙齒和骨骼的發育，對14歲以下患兒應禁用，可用紅黴素代替。
1.4 應慎用常用於系統性感染性疾病的抗生素治療痤瘡 痤瘡是一種非感染性炎症性疾病， 僅在痤瘡炎性損害形成中起一定的作用。由於衆多抗菌藥物治療痤瘡均有較好的療效，包括新型大環內酯類抗生素如克拉黴素、阿奇黴素以及氟喹諾酮類藥物，但由於這些抗菌藥物目前仍作爲治療全身感染時主要的選擇藥物，故不宜作爲首選或常規用於治療痤瘡抗治療，以免經常使用誘導多種其他細菌耐藥而影響這些抗生素治療系統性感染性疾病的療效。 鑑於以上因素，國際上痤瘡治療共識推薦的第二代四環素類藥物包括米諾黴素、多西環素和賴甲環素等作爲痤瘡抗菌治療的首選藥物，其次是第一代四環素類藥物，而紅黴素僅在妊娠期患者及14歲以下兒童使用。其他如頭孢菌素類、新型大環內酯類以及氟喹諾酮類等藥物均不宜作爲痤瘡抗菌治療的常規藥物。
2 耐藥性增加要求更規範合理地使用抗生素
抗生素用於痤瘡治療已有40餘年歷史，並顯示有確切的療效。但近年來研究發現，耐藥性明顯增多，導致療效下降。對痤瘡患者耐藥性攜帶情況分析發現，最常見的是紅黴素耐藥，其次是四環素類耐藥。四環素類中耐藥率依次爲四環素>多西環素>米諾黴素。引起耐藥的重要因素你看患者用藥的依從性差、劑量不定、療程不夠及病情反覆。同時外用抗生素也是造成耐藥的重要因素之一，特別是皮損周邊藥物濃度明顯低於皮損中央，易誘導耐藥。 導致在皮損部位耐藥的機制主要包括藥物與受體或靶細菌結合力下降、產生抗生素修飾酶、細菌細胞壁通透性下降和藥物主動轉運出細菌胞體外等。
有研究發現，對紅黴素的耐藥性取決於該菌23SrRND肽酰基轉移酶基因發生點突變，且這種突變發生率與皮膚表面敏感菌的密度、抗生素使用的療程和患者用藥的依從性等因素有關。同樣可對四環素產生耐藥，其機制主要是四環素K和L基因編碼的蛋白，可主動地將抗生素轉運出菌體，但這種機制不引起米諾黴素的耐藥。 針對耐藥性日益嚴重，在痤瘡治療中抗生素規範及合理應用顯得尤爲重要。爲有效減少對抗生素耐藥的產生，提高抗生素治療效果，使用中應遵循以下原則：①不宜單獨使用抗生素治療痤瘡，特別是避免長期單獨局部外用；②治療開始時要足量，四環素每日1.0g，多西環素和米諾黴素每日≥100mg，紅黴素爲1.0g，且一旦有效後不宜減量維持；③治療後1-3周無效時應及時停用或更換抗生素，並注意患者的依從性和革蘭陰性桿菌毛囊炎；④要保證足夠的療程，通常連續使用6周以上，但不宜超過12周，並避免間斷使用；⑤是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖爲目的，而不是完全消滅，因此不可無原則地加大所用抗生素的劑量或延長療程，更不可以作爲維持治療甚至預防復發的措施；⑥向患者強調用藥依從的重要性和正確的用藥方法；⑦常用抗生素如大環內酯類、四環素或多西環素等療效不好時，應考慮到耐藥產生，並及時更換抗生素如米諾黴素；⑧聯合其他抗生素治療，特別是抗耐藥等治療，如間斷外用過氧苯甲酰膠囊5-7d，或口服異維A酸，或聯合光療可以抑制繁殖，清除耐藥菌，減少耐藥產生。 總之，痤瘡抗生素療法應該遵循一般抗感染治療中抗生素應用的原則，合理規範地使用，防止濫用，減少耐藥的產生和藥物不良反應的發生率。
