摘要：患者女，65歲，因3天來無明顯誘因反覆出現腹痛，主要以右上腹爲主，同時伴隨有噁心、嘔吐等不適，嘔吐胃內容物數次，量具體不詳，無畏寒、發熱及盜汗，無黑便、便血及陶土色便等不適，曾就診於當地衛生院，經保守治療(具體不詳)後，症狀無明顯改善，今腹痛症狀加重就診於我院。
【基本信息】女，65歲
【疾病類型】肝膿腫並肝內膽管積氣，2型糖尿病
【就診醫院】泰州市中醫院
【就診時間】2022年05月
【治療方案】手術治療爲主：行B超引導下肝膿腫穿刺引流術，藥物治療：頭孢哌酮舒巴坦抗感染
【治療週期】住院治療16天，定期返院複查
【治療效果】患者上腹部疼痛症狀緩解，血常規、肝功等指標基本恢復正常，血糖控制可
一、初次面診
患者是一位60多歲的阿姨，現在正退休在家享受老年生活，進入診室第一眼看上去就比較胖，在講到自己最近的病情時，總是保持着非常樂觀積極的情緒。通過患者的描述得知在3天前感覺到自己的右上腹有點不舒服，有時候還有明顯的疼痛，以脹痛爲主，而且越來越明顯。另外一個症狀就
伴隨有噁心、嘔吐等不適，嘔吐主要以胃內容物爲主，並沒有出現發熱的症狀；在這次就診之前還曾到當地的鄉鎮衛生所使用抗生素治療，具體治療情況不是很清楚，現症狀並沒有緩解，且出現了加重，纔不得已到我院就診。
爲了能夠進一步明確具體的病因，建議患者先去完善腹部CT，結果回示：考慮肝內膿腫，肝內膽管多發積氣；膽總管積氣；肝臟下緣及右側結腸旁溝滲出、積液;盆腔少量積液：右側腹壁腫脹、皮下脂肪間隙模糊：感染？建議結合臨牀。專科查體：腹部平坦，無皮疹，腹壁靜脈無曲張，無胃腸型和蠕動波，全腹柔軟，右上腹壓痛，局部肌緊張，墨菲氏徵陰性。結合患者症狀及相關檢查結果，建議住院治療，取得同意後便以“肝膿腫”收治入院。患病以來患者睡眠、精神較前下降，飲食欠佳，體重無明顯變化。
二、治療經過
患者入院後，便開始詢問病史：曾經是否有膽囊結石、肝炎、肝硬化、膽囊炎等病史，平時飲食衛生條件如何，患者都否認了以上病史，只是說自己血糖已經升高數年，曾診斷爲2型糖尿病，期間一直未規律使用降糖藥物及檢測血糖，平時主要是通過飲食控制，可是最近自己的血糖一直控制不好，並說自己的飲食衛生非常乾淨，都不曾到外面的餐館或者路邊攤就餐。
患者此次就診是由於右上腹疼痛，可能是膽囊或者肝臟方面的原因，但其否認有慢性肝炎、肝硬化等病史，且無發熱、低熱、消瘦。黃疸等不適，可以基本上排除原發性肝癌，必要時可以完善肝穿刺檢查。其次，此次發病比較劇，右上腹疼痛的症狀逐漸加重，且急性發作時可有噁心、嘔吐，但沒有出現黃疸，查體時Murphy徵陰性，腹部CT未見膽囊結石和膽囊腫大，因此，也可以初步排除膽囊炎、膽石症的可能。最後，結合患者病史及相關腹部CT，初步考慮糖尿病基礎上的細菌性肝膿腫可能性最大。
爲了明確是否細菌性因素導致，也爲了排除阿米巴蟲感染，在與患者溝通後完善血糖檢查、血常規、肝功能、糞便檢查、腎功能、心電圖、、凝血功能、免疫學清檢查等檢查，結果回示：血常規：中性細胞比率88.5 %、白細胞17.5X10^9/L、中性細胞數15. 5X10^9/L，超敏CRP 196.01 ng/L、Y 谷氨酰基轉移酶178.1 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶68.00 I0 /L、丙氨酸氨基轉移酶55.60 IU/L、直接膽紅素19.4μmol/L、總膽紅素32.4umol/L、白蛋白30.4 g/L，糞便檢查未找到阿米巴病原體或包囊，免疫血清等檢查結果未見明顯異常。綜上初步診斷爲：1、肝膿腫並肝內膽管積氣 2、2型糖尿病。
我還是第一次面對這樣一位血糖長年升高，控制不佳，同時抵抗力較低，合併有肝膿腫的患者；治療上在未確定病原菌之前，經驗性選擇廣譜類抗生素，但患者曾在外院使用過抗生素治療，效果不是非常的理想，且症狀逐漸加重；因此，單純用抗生素治療的效果肯定不是很好，還可能會有容易復發的風險。爲了更好的治療肝膿腫，在與患者溝通並取得同意後，擬行“B超引導下肝膿腫穿刺引流術“治療。
由於患者入院後血常規化驗顯示白細胞計數及中性粒細胞比率、超敏CRP較高，同時最近血糖控制不是特別理想，而高血糖會不利於術後的恢復，因此，術前使用胰島素進行降血糖，以及使用頭孢哌酮舒巴坦控制炎症，完善乙肝、HIV、心臟彩超等相關術前檢查，排除手術禁忌後，入院第二天便在局部麻醉下行“B超引導下肝膿腫穿刺引流術”。術中順利抽出100ml左右黃色膿性液體，立即將膿液塗片送檢，進行細菌培養和藥敏試驗，穿刺後放置引流管沖洗膿腔並引流，操作過程順利，術後患者未訴特殊不是，於是安返病房。
很快送檢的細菌培養結果及藥敏實驗結果出來了，細菌培養爲：大腸桿菌（+），而藥敏提示對頭孢哌酮/舒巴坦等抗生素敏感，於是術後繼續予大劑量、足療程的頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，並且記錄每日的引流量，定期通過引流管沖洗膿腔並引流，囑咐患者清淡的糖尿病飲食，要規律使用降血糖藥物，並監測三餐前及睡前血糖。
術後第2天查房時，患者訴穿刺部位有疼痛不適，未訴噁心、嘔吐等不適，同時對穿刺部位進行常規換藥護理，穿刺孔未出現流膿、滲液、血腫等情況，爲了能夠進一步加快膿腫的吸收，便在引流的第2天使用等滲鹽水沖洗膿腔。
術後患者恢復情況良好，留置引流管11天后，引流管無膿液流出，沖洗液比較清亮，複查腹部CT超，膿腔較前明顯縮小，於是拔除引流管。術後14天，查房時患者未訴特殊不適，血糖控制可，家屬及患者要求出院，綜合評估後予以辦理出院，囑咐出院後多休息，並定期複查。
圖示：腹部CT 考慮肝膿腫引流術後改變：膿腔較前變小
三、治療效果
患者入院前行腹部CT提示有肝膿腫並肝內膽管積氣，且右上腹疼痛的症狀較前嚴重，伴隨有噁心、嘔吐等消化道不適症狀，入院完善相關檢查結果後，入院第二天在局部麻醉下行“B超引導下肝膿腫穿刺引流術”，術中抽出的膿性分泌物及藥物試驗結果出院後，給予頭孢哌酮舒巴坦敏感抗生素治療，術後11天引流管未見引流液，複查B超膿腫的體積縮小，腹部不適及噁心、嘔吐等症狀消失，便拔除引流管，術後14天患者穿刺部位未見出血、流膿等異常，血糖控制可，未出現其它不適，便給予辦理出院，出院後1周返院複查腹部B超：膿腔基本吸收完全，血常規、肝功能等指標基本恢復正常，血糖控制可。
四、注意事項
1、患者既往有2型糖尿病史，住院期間需要糖尿病飲食，並規律監測監測血糖，出現異常後及時告知醫師，出院後需定期就診糖尿病門診隨訪。
2、穿刺後需要密切注意穿刺部位的情況，當出院劇烈疼痛、流膿、出血等不適後，要及時告知醫生，平時要記錄引流液及注意穿刺部位的局部護理，避免發生感染。
3、出院1周後需返院複查腹部B超、血常規、肝功能等，且出現病情不見好轉或加重時，可隨時就診。
4、飲食：清淡糖尿病飲食爲主，可以適量進食富含蛋白、綠葉蔬菜、低脂、易消化食物，保證每日所需的熱量。
5、情緒心理：家屬要加強與患者溝通，增強患者戰勝疾病的信心，在病情好轉後可以帶患者進行散心，放鬆心情。
五、個人感悟
肝膿腫是細菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變，主要分爲三種類型：細菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫等，臨牀上多表現爲發熱、肝區疼痛、肝腫大。現在很多的肝膿腫無誘因出現，基本上不符合上述三種常見的類型，且糖尿病的比例較普通人羣明顯要高一些，可能與糖尿病發病率明顯升高有關。
通常對於肝膿腫的患者，主要是以抗生素治療爲主，但是針對長期血糖升高，控制不佳，同時合併有肝膿腫的患者，如果不控制血糖，只是用抗生素，那麼達不到理想的治療效果；因此，該案例中的阿姨在術前，便給予胰島素降血糖治療，由於病原菌並沒有明確，便經驗性給予頭孢哌酮舒巴坦等三代頭孢抗感染治療，待細菌培養及藥敏實驗出來後調整用藥。
其次，由於該病例中阿姨血糖偏高，抵抗力較低，且膿腫並肝內膽管積氣，綜合評估後建議局麻下行“B超引導下肝膿腫穿刺引流術”，將術中膿液進行培養及藥敏實驗，從而選擇比較敏感的抗生素治療，而膿腫穿刺引流術不僅簡單低廉，還對較難處理的多發肝膿腫，其治療成功率也比較高，術後通過引流管用等滲鹽水對膿腔進行沖洗，必要時還可以注入抗菌藥物，能夠有效促進膿腔的吸收，有利於疾病的恢復。
