最近我們呼吸組收了這樣一個孩子，第一次和侯老師一起直接治療這樣的病人，學了很多。
今天上午會診一名患兒，患兒男，1歲8月，1周前在我院小兒外科行腹股溝疝手術，術後出現呼吸道感染，患兒出現咳嗽、氣喘。詢問得知患兒生後8月時發生咳嗽、氣喘，在我市***醫院治療效果不好，後轉到北京**醫院就診，診斷爲“閉塞性支氣管炎”經過治療病情減輕，出院後建議長期吸入治療，目前患兒已經空氣壓縮泵霧化吸入布地奈德(1mg/d)8月，患兒媽媽說由於需要霧化吸入，孩子無論走到那裏都要帶上霧化機，實在是太不方便了。今轉載北京兒童醫院趙順英老師的“閉塞性細支氣管炎診斷和治療”一文，供大家學習。
閉塞性細支氣管炎爲小氣道炎症性損傷相關的氣流阻塞綜合徵。其氣道的病理改變是狹窄性毛細支氣管炎(constrictive bronchiolitis)和增殖性毛細支氣管炎(proliferative bronchiolitis)。兒科BO 以病毒性感染爲主要病因，也可能與其他病原體感染或嚴重皮膚黏膜過敏性疾病、膠原病、移植物抗宿主反應、吸入有毒物質及藥物的副反應有關。
1、病因和發病機制
BO 有 特發性和繼發性，在兒科多爲繼發性，常見病因如下。
(1)吸人因素:如毒氣、異物、胃一食管反流(GER)等。
(2)感染因素:①病毒，包括腺病毒(3，7，21 N+1)、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒A和B型及麻疹病毒； ②細菌，包括金黃色葡萄球菌、B族溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌；③肺炎支原體；
(3)結締組織疾病如類風溼性關節炎、滲出性多型性紅斑(SJS )、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎；
(4)組織器官移植後，骨髓移植、心肺移植；
(5)支氣管肺發育不良(BPD)、先天性心臟病、囊性纖維化；
(6)藥物。目前認 爲 BO的發生是各種原因導致的上皮細胞損傷，由於免疫反應介導，上皮細胞在修復過程中發生炎症反應和纖維化
2、病理表現
BO粘膜下或外周炎性細胞浸潤和纖維化致管腔狹窄，而管腔內無肉芽組織形成。輕時僅在細支氣管粘膜、粘膜下和管壁外周有輕度炎性細胞浸潤，細支氣管上皮細胞可壞死。隨着病變進展，管壁膠原組織產生，逐漸發生纖維化和瘢痕收縮，造成管腔的縮窄與扭曲，嚴重時管腔可完全閉塞。支氣管狹窄、閉塞後氣體吸收，使肺萎陷，分泌物滯留繼發感染，導致支氣管擴張。由於閉塞性細支氣管炎的病理特點是管外瘢痕形成引起管腔縮窄，而非管腔內阻塞，因此又稱縮窄性細支氣管炎(constrictive bronchiolitis)。增殖 性 細支氣管炎:病理特點是肉芽組織在氣道內生長呈息肉狀，主要累及呼吸性細支氣管、肺泡管和肺泡，肉芽組織包括細胞和富含蛋白多糖的基質。
3、臨牀表現
BO 起 病爲亞急性或慢性，進展可迅速。兒童BO通常繼發於呼吸道感染，理論上任何下氣道感染都可能導致BO，最常見觸發BO的疾病是急性病毒性細支氣管炎，約1％的患兒在急性病毒性細支氣管炎之後發展成BO。主要表現爲持續喘息、咳嗽、呼吸困難。常發生於呼吸道感染症狀改善後不久，SJS併發的BO一般發生在病程的5a至10個月，可有1/3的SJS患兒併發此病。毒氣吸入後發生的BO約在吸人1周左右出現症狀。體檢雙肺出現喘鳴音和高調的吸氣中期幹鳴音。一般不會出現柞狀指。我院診 治的病例以感染後BO爲主。多數病例發生於麻疹病毒合併肺炎以及肺炎支原體肺炎後，越來越多的病例發生於呼吸道合胞病毒細支氣管炎後。其中有3例在SJS病程中併發，2例分別發生於吸人毒性氣體後和骨髓移植後。主要症狀爲持續喘息、咳嗽。應用支氣管擴張劑喘息無明顯緩解，長期吸人或靜脈應用激素，喘息不能控制。
4、影像學表現
4.1 X線表現肺過度充氣，血管紋理變細，磨玻璃樣改變，可有瀰漫的結節狀或網狀結節狀陰影，無浸潤陰影。
4.2 高分辨CT(HRCT) 具有特徵性的改變，可顯示直接徵象和間接徵象。直接徵象:外周細支氣管壁增厚，細支氣管擴張伴分泌物滯留，表現爲小葉中心性支氣管結節影。間接徵象:外周細支氣管擴張、肺膨脹不全、肺密度明顯不均勻，高通氣與低通氣區混合(稱鑲嵌形式，也稱馬賽克灌注)、空氣滯留徵。這些改變主要在雙下肺和胸膜下。
5.1輔助檢查肺功能常爲阻塞性通氣功能障礙，屬於不可逆性，可逆試驗呈陰性反應。
5.2血氣分析嚴重者出現低氧血癥。
5.3白細胞總數可增加，分類多正常。血沉(ESR)可升高。
6、診斷
肺活 檢 是診斷BO的金標準。但隨着對BO的研究，目前認爲在一些誘因如吸人損傷、藥物、病毒、肺炎支原體、一些細菌感染之後，出現持續咳嗽和喘息或呼吸困難，胸部HRCT檢查有典型表現如馬賽克徵、氣體閉陷徵、外周支氣管壁增厚和擴張等，可臨牀診斷。HRCT是重要的無創性診斷手段。但值得注意的是，BO的胸部X線片可以正常，或僅有通氣過度、外周血管紋理增多、散在的結節或網狀結節影，如果不仔細觀察胸片，容易漏診。根據我們的經驗，以下線索提示B0，(1 )患兒存在誘發因素；(2)症狀持續，尤其是喘息，對支氣管擴張劑治療無反應。故懷疑本病時，無論胸片是否正常，應及時進行胸部HRCT檢查。
7、鑑別診斷
7.1 哮喘 BO和哮喘均可發生於呼吸道合胞病毒感染或重症肺炎之後，均有喘息表現，並且BO胸片多無明顯異常，或僅表現爲過度通氣，易誤診爲哮喘。另外，有文獻報道，我們也在工作中發現哮喘患兒胸部HRCT檢查時，可以出現輕微的磨玻璃樣影或馬賽克徵，易誤診爲BO。可根據喘息對支氣管擴張劑和激素的治療反應、過敏性疾病史或家族史、HRCT的表現等對這兩種疾病進行鑑別。
7.2 BOOP發病誘因和臨牀表現與BO相似，但影像學表現不同，BOOP主要表現爲雙肺有斑片影。BOOP的肺功能多爲限制性障礙。最可靠的鑑別依據是病理檢查，BO爲管外瘢痕引起縮窄，而BOOP爲管腔內肉芽組織阻塞。
7.3 瀰漫性泛細支氣管炎 絕大多數瀰漫性泛細支氣管炎患者有鼻竇炎，胸部HRCT顯示雙肺瀰漫性小葉中心性結節狀和支氣管擴張，而非馬賽克徵和氣體閉陷徵。
8、治療
目前尚無特效治療。對激素的應用存在爭議。鑑於BO發病機制由免疫反應介導，多種炎症因子參與，近年我們根據患兒的病情，早期給予甲基潑尼鬆龍或潑尼鬆治療，使一些患兒的臨牀症狀和肺功能改善，HRCT表現明顯好轉。國外文獻報道大劑量甲基潑尼鬆龍衝擊治療骨髓移植後的BO患兒，臨牀症狀消失，肺功能穩定。根據小劑量大環內脂類藥物有抗炎作用以及多種炎症因子參與BO發病，文獻報道一些BO患者經大環內脂類藥物治療，臨牀症狀和肺功能改善。應用支氣管擴張劑平喘，合併感染時可使用抗生素。
9、預後
綜合國外文獻，BO的預後較差，有的死於進行性呼吸衰竭，多數病例遺留肺過度充氣、肺膨脹不全和支氣管擴張。我們觀察到未及時使用激素的BO病例，幾乎均遺留肺過度充氣、肺膨脹不全和支氣管擴張，症狀持續，並伴有間斷的呼吸道感染，肺功能逐漸惡化。使用激素治療的病例目前仍在隨訪中。
