成人第三顱神經麻痹
病因
●缺血性——缺血性第三顱神經麻痹，又稱之爲糖尿病性第三顱神經麻痹，是成人最常見的病因。發病機制被認爲是微血管性，高血壓和老年同樣也是危險因素。然而，有些孤立性的缺血性的第三顱神經麻痹的原因爲中腦梗死，大部分爲周圍性的。
●顱內動脈瘤——第三顱神經麻痹最可怕的病因就是增大的顱內動脈瘤，最常見的是後交通動脈瘤。文獻報道頸內動脈和基底動脈段的動脈瘤也有可能。在急性的第三顱神經麻痹病人，被認爲是動脈瘤急性擴大，因而有緊急破裂的危險。在此種場合裏，蛛血可在第三顱神經麻痹後的幾小時或幾天內發生。動脈瘤性蛛血的平均年齡是55歲。
●神經學上孤立的第三顱神經麻痹伴有正常的瞳孔括約肌和完全癱瘓的眼外肌(完全的外部功能障礙)幾乎不可能是由動脈瘤所引起。文獻上有過一例記載，是個基底動脈的動脈瘤，這是個例外。對於老年患者，這種表現幾乎通常是由缺血性損傷所導致。對有血管危險因素(高血液，糖尿病)老年患者而言，單純觀察是個合適的診斷選擇。
●創傷——創傷性第三顱神經麻痹通常僅僅是對頭部嚴重的擊打，伴隨有顱骨骨折和或意識喪失。因而和輕微頭部創傷有關的第三顱神經麻痹應當提示要進行有關病因的評估。
●偏頭痛——眼肌麻痹型偏頭痛，主要影響兒童和青年，被再分類爲一種腦神經痛。最常影響第三顱神經，有時候是永久的障礙。文獻中有幾例報道，此類病人的增強MRI發現在受累神經的腦池段存在增強的影像，提示病因可能爲復發的脫髓鞘神經病變。
臨牀表現
急性患者常主訴突然的雙眼複視(水平、垂直或斜位的和眼瞼下垂)。罕見的，病人注意到擴大的瞳孔。
慢性患者(尤其是原發性aberrant regeneration)可能沒有症狀。第三顱神經麻痹後的疼痛是常見的，除非病變位於中腦，疼痛不足以區分病因。
突然嚴重的疼痛(此生最厲害的頭痛)常常提示病因是動脈瘤破裂導致(可引起第三顱神經麻痹)的蛛血。嚴重頭痛還可以出現於炎症病變或垂體卒中。但是輕度或中等的疼痛同樣也可以出現在缺血病變當中。
體檢時，完全的第三顱神經麻痹會有上瞼下垂(ptosis)，擴大且沒有光反應的瞳孔和內收、上視、下視的癱瘓。眼球處於外展位，輕微下視和內旋的下外("down and out")位置。
部分損傷病人，瞳孔大小可能正常且光反應正常(沒有內部功能障礙)，瞳孔也可能是擴大的和反應不靈敏的(部分內部功能障礙)或擴大的、完全沒有反應的(完全內部功能障礙)。不對稱大小的瞳孔在有光線的地方更加明顯。
可能會伴有完全或不完全的眼外肌的累及，產生了不同程度的瞼下垂以及同側內收無力(內直肌)，上提(上直肌和下斜肌)無力，和/或下視(下直肌)不能。
●當沒有血管危險因素的患者的眼球運動障礙繼續進展或在6~12周的隨訪期內沒有改善，或那些表現出瞳孔縮小內收時眼瞼輕微上提的症狀時，強烈建議給予對比增強MRI和MRA檢查。在某些醫院，CT和CTA聯合在檢出動脈瘤方面可能由於MRA檢查。然而，MRI在海綿竇，後顱窩和腦膜結構方面要優於CT。
●老年患者(>55歲)應當被評估查看有無鉅細胞動脈炎的症狀和體徵(頭痛，下頜或舌頭的claudication，風溼性多肌痛，視覺喪失)。
鑑別診斷
●重症肌無力——能酷似任何無痛的、瞳孔保留的眼肌麻痹，應當在瞳孔正常的任何第三顱神經麻痹病人中考慮。 重症肌無力的其它症狀包括眼瞼下垂、可變性、乏力通常都存在。冰塊試驗(將冰塊置於下垂的眼瞼)能幫助將重症肌無力和其它原因進行區分。陽性試驗(≥2mm的下垂改善)敏感性是80%，特異性是100%。
治療
●大部分缺血性的第三顱神經麻痹，包括那些和偏頭痛相關的，通常會在3~6個月內改善。血管危險因素應當進行治療，抗血小板治療通常需要提供。創傷性的第三顱神經麻痹，尤其是那些部分性麻痹的患者，可能會自發的緩解，但預後和缺血性的病變相比，並不樂觀。
總結
●第三顱神經麻痹可由於動眼神經通路(從中腦的動眼神經核到眶內的眼外肌之間)上的任何病變而發生。
●源自於第三顱神經的完全的外部功能缺損包括：瞼下垂，外展、上視和下視的癱瘓;完全的內部功能(瞳孔括約肌)缺損包括大的、沒有反應的瞳孔。 部分內部功能障礙可以導致瞳孔不等，但對光有緩慢的反應。第三顱神經麻痹被區分爲神經學上孤立和非孤立兩種類型。
●伴隨的臨牀特徵，尤其是其它神經功能缺損，能幫助確認損傷的位置，查明可能的病因。
●孤立性急性的第三顱神經癱瘓最可怕的病因就是顱內動脈瘤，因爲後者可以導致潛在的致命性的蛛血。
●急性的第三顱神經麻痹，並伴有突然頭痛和或腦膜刺激症狀應當立即給予CT檢查來尋找有無蛛血的證據。如果仍然懷疑蛛血，則其它檢查應當繼續進行。
●其他的非神經學上孤立的第三顱神經麻痹患者應當進行神經影像檢查包括MRI和MRA或CTA。如果結果是陰性，則還要進行腰穿和其它實驗室檢查。
●對於孤立的第三顱神經麻痹，外部和內部功能障礙的程度用來確定影像檢查的類型和迫切程度，包括繼續給予血管造影的風險收益比例。
●只有孤立性的完全外部功能障礙的、且內部功能正常的第三顱神經麻痹的、有血管危險因素(高血壓和糖尿病)的老年患者適合觀察隨訪，此類患者會逐漸改善，且不會發生瞳孔縮小內收時眼瞼輕微上提。
●其它原因的第三顱神經麻痹可以進行對比增強的MRA或CTA以及MRI來判斷病因。
●在MRI，MRA或CTA之後結果爲陰性但仍懷疑動脈瘤原因的第三顱神經麻痹患者，依據病人自身的特殊因素，血管造影可能仍然是需要進行再檢查的項目。
●對於大部分患者，複視和瞼下垂會在幾周到幾個月內回覆。在6個月時的缺損通常會無法改善。此類患者可能需要手術治療來緩解複視或瞼下垂。
